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SGEMGlobal#134: Portuguese – Ouça o que os médicos ingleses falam sobre punção lombar (PL) após tomografia de crânio (TC) em hemorragia subaracnoide (HSA)

SGEMGlobal#134: Portuguese – Ouça o que os médicos ingleses falam sobre punção lombar (PL) após tomografia de crânio (TC) em hemorragia subaracnoide (HSA)

Link do Podcast: SGEM#134 Portuguese

Data: 27 outubro, 2015

Convidado Cético: Dr. David Sayer – médico completando seu treinamento no Reino Unido.

Caso: mulher de 34 anos que se apresenta com quadro agudo de cefaleia sem história de trauma recente e com exame neurológico normal.

Epidemiologia: Cefaleias representam aproximadamente 2% de todas as visitas nos departamentos de emergência (DE). Desses 2%, 1-3% são HSA (hemorragia subaracnoide). (Edlow, Vermeulen, Perry, Morgenstern).

Por volta de 5% das HSA são mal diagnosticadas na primeira visita no DE (Vermeulen). Isso ocorre parcialmente pois 50% das HSA se apresentam sem deficit neurológico (Weir).

O Dr Jeff Perry e seu time tentaram criar uma ferramenta de decisões clínicas para descartar HSA para cefaleias agudas (SGEM#48). A ferramenta de HSA de Ottawa contem 6 variáreis para avaliar se a TC se faz necessária.  A aplicação desta ferramenta pode diminuir a taxa não diagnóstica de HSA de 5% para 0%. Entretanto, essa ferramenta necessita avaliações futuras antes de se tornar totalmente pronta para utilização.

Métodos tradicionais para a detecção de HSA são TC sem contraste seguida de PL. O dr. David Newman questionou esse dogma no seu podcast do SMART EM. Ele sugeriu que a PL nem sempre é necessária após uma TC de crânio.

O dr. Newman calculou o número necessário para PL para identificar uma HSA, sendo identificado o número 700. Assim surgiu a pergunta: você faz parte do clube dos 700? Algum de nós deve  fazer parte do clube dos 700? Veremos!


Questão clínica: com que frequência uma PL faz o diagnóstico de uma HSA após uma TC de crânio sem alterações em pacientes com cefaleia aguda no departamento de emergência?


Referencia: artigo de Sayer et al.

Foi realizado um estudo observacional de 2248 pacientes que se apresentaram com cefaleia sugestiva de HSA e receberam uma PL após o diagnostico normal da TC de crânio. Esse artigo foi publicado no Acad Emerg Med em Nov 2015.

  • População: pacientes adultos (n= 2248,  > 17 anos) que se apresentavam em 6 departamentos de emergência (DE) urbanos do Reino Unido com cefaleia aguda sugestiva de HSA e que realizaram TC de crânio e PL.
  • Intervenção: PL após TC de crânio normal para identificar HSA.
  • Controle: não houve
  • Desfecho: Incidência de PL positiva (definida através da detecção espectrofotométrica e não através da contagem de hemácias do líquido cefalorraquidiano) e através da proporção de aneurismas cerebrais identificados.

Conclusão dos autores: “nos pacientes que chegavam à emergência com cefaleia aguda não traumática, a PL realizada para diagnosticar ou excluir HSA após uma TC de crânio negativa teve um diagnóstico muito baixo. Isso pode ter ocorrido devido a baixa prevalência da doença, amostras inconclusivas ou não interpretativas. Uma regra para decisão clínica pode melhorar o diagnóstico selecionando os pacientes que necessitarão de PL após uma TC de crânio não diagnóstica.”

Qualidade do Checklist de um Estudo Diagnostico

  1. O problema clínico foi bem definido? SIM. Cefaleia representa 1-2% das visitas nas emergências. A HSA é uma das causas mais devastadoras de cefaleia e existe controvérsia se a PL é essencial para descartar esse diagnóstico após uma TC negativa (quando utilizada uma tomografia de alta resolução).
  2. A população do estudo representa a população alvo que normalmente seria testada para essa patologia (Ex.: sem viés de espectro)? SIM. Foram estudados pacientes da emergência com cefaleias importantes.
  3. A população incluída foi focada nos pacientes da emergência? SIMfigura do check list.
  4. Os pacientes foram recrutados consecutivamente (Ex.: sem viés de seleção)? NÃO. Foi um estudo retrospectivo.
  5. A avaliação diagnostica foi suficientemente abrangente e aplicada igualmente em todos os pacientes (Ex.: sem viés de verificação)? NÃO. Embora todos os pacientes tenham recebido TC e PL, nenhum desses testes é o padrão ouro para HSA. O padrão ouro é ANGIO TC, RMI/RMA, ou follow up de 3 meses.
  6. Todos os critérios diagnósticos foram explícitos, válidos e reproduzíveis (Ex.: sem viés de incorporação)? NÃO
  7. O padrão de referencia foi apropriado (Ex.: sem viés de padrão ouro imperfeito)? SIM
  8. Todos os não diagnosticados foram submetidos a um seguimento suficientemente adequado (Ex.: sem viés de padrão ouro duplo)? NÃO, pois não se tem como saber pois o estudo foi retrospectivo.
  9. A razão de verossimilhança dos testes em questão é apresentada ou pode ser calculada a partir da informação fornecida? NÃO. Não há tabela 2×2 no artigo.
  10. A precisão da performance medida diagnostica é satisfatória? NÃO. Não houve uma avaliação com resultados kappa.

RESULTADOS CHAVE: a população foi 45% masculina com média de idade de 41 anos. Utilizando o critério espectrofotométrico do autor para toda a população avaliada (2248 pacientes) o resultado das PL foram:

  • 04% positivos
  • 13% inconclusivos
  • 16% sem condições de interpretação
  • 67% negativos

Dos 92 “positivos”, 9 foram identificados como aneurisma (9/2248 = 0,4%) o que leva a entender que 250 PL são necessárias para diagnosticar um aneurisma cerebral.


Número necessário para PL: 250 para diagnosticar um aneurisma não visto na TC.


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FALANDO NERD

Esse foi um estudo retrospectivo que incluiu cefaleias agudas, não traumáticas em pacientes com suposta HSA que se apresentaram em 6 emergências urbanas do Reino Unido entre 2006 e 2011. Foram elegíveis pacientes sem uma TC diagnostica que tiveram uma PL realizada após.

5 Perguntas/ Limitações do estudo:

  1. Espectrofotometria para avaliar LCR: o autor disse ter utilizado métodos apropriados para revisão de prontuários e avaliou apenas o LCR de forma espectrofotométrica, e não pela contagem de células vermelhas no LCR ou visualização de xantocromia. Esse desfecho pode ser problemático pois 99% dos hospitais americanos utilizam a visualização de xantocromia ao invés da espectrofotometria para avaliar a existência de bilirrubina no LCR. Locais que não tem espectrofotometria se beneficiariam de uma avaliação de sensibilidade, especificidade e razão e intervalos de verossimilhança para contagem de células vermelhas no LCR, embora isso possa se tornar problemático quando houver acidente de punção. É importante salientar que o acidente de punção é um problema mundial e os autores tiveram acesso aos resultados das PL que poderiam ser analisados como um desfecho secundário.
  2. Diferencial de verificação de viés (Padrão ouro duplo): isso ocorre quando os resultados influenciam a escolha do padrão ouro. Então, um teste de índice positivo gera um teste padrão ouro imediato onde os pacientes com índice negativo obtém um seguimento clínico para a doença. Isso pode aumentar ou diminuir a sensibilidade/especificidade. Uma vez que apenas os pacientes com PL positiva rotineiramente são encaminhados para exames de imagem adicionais (TC arterial ou RM arterial), este estudo está sobre o viés de verificação diferencial; o que reduz a estimativa de sensibilidade e especificidade para processos de doenças que apenas se tornam aparentes durante os períodos de follow up. PLs não interpretáveis foram avaliadas apenas em 2 dos 6 locais do estudo e apenas 5/28 (18%) e 17/56 (30%) foram encaminhados para exames de imagem adicionais, logo, podem ter ocorrido aneurismas não avaliados. Estudos prospectivos teriam o benefício do teste de critério padrão para todos os pacientes ou, como alternativa, um período de seguimento para afirmar que PLs negativas não seriam PLs falso negativas com subsequente HSA sintomática mais a diante.
  3. Métodos de revisão de prontuário: os autores não descrevem os métodos de revisão (Gilbert et al) explicitamente. Quem retirou os dados dos prontuários? Como esses indivíduos foram treinados e monitorados? Eles foram cegos para a hipótese do estudo? Alguma forma de separação padrão foi utilizada? Houve  confiabilidade entre os avaliadores? Sem entender os métodos específicos dos autores de separação dos prontuários, não é possível avaliar significativamente a possibilidade de viés neste estudo.
  4. Mais detalhes no tempo para TC e tempo para PL: como a TC é menos acurada para detectar HSA antes de 12h de evolução, detalhes adicionais como média de espera entre a cefaleia e a TC é importante ser compreendido. Também, teoricamente, pelo menos deve existir 12 horas entre o início da cefaleia (sangramento sentinela) e a formação da bilirrubina no LCR, então, o tempo entre a PL e a cefaléia também deveria ter sido informado.
  5. Viés temporal: testes diagnósticos que dependem de exames de imagem algumas vezes estão sobre o risco do viés temporal, onde imagens de alta qualidade ou seções transversais anatômicas mais finas resultam em exames mais acurados (Evidence-Based Emergency Care: Diagnostic Testing and Clinical Decision Rules, 2ª Edição, 2013, páginas 54- 64). Como a tecnologia das tomografias evoluiu entre 2006 e 2011, os resultados devem ser interpretados de forma conservadora. Em outras palavras, quando tomografias multi-slice (64-slices, 128 slices) são utilizadas hoje para detectar um sangramento no LCR, elas resultando em maior sensibilidade em relação aos exames obtidos inicialmente, e possivelmente um número necessário para PL ainda maior do que o estudo sugere.

Conclusão do autor comparada com a do SGEM: no contexto de cefaleia aguda não traumática que chega no departamento de emergencia, uma TC multi slice (16-64) que não evidencia radiograficamente uma HSA é provavelmente suficiente para descartar HSA na maioria dos pacientes. Na verdade o número necessário para PL com a finalidade de detectar um aneurisma nessa população de TC negativa é de 250 utilizando a definição da PL anormal através do método espectrofotométrico. Isso leva a um número significante de pacientes sobre risco e desconforto, além da demora no atendimento de outros à espera do tratamento sem nenhum benefício (que são 249 dos 250 pacientes). Também houve um adicional de 33% de TC negativas/PLs suspeitas. Pacientes com resultados do LCR positivos, inconclusivos ou não interpretáveis ainda necessitariam exame de imagem adicional (TCA, RMA) para realmente descartar uma HSA. Embora um instrumento acurado, confiável, bem validado clinicamente com uma análise de impacto convincente seria útil como adjunto clínico, esse instrumento não existe e não foi testado nesse estudo. Estudos futuros que avaliem o papel da PL em TC negativa nos pacientes com cefaleia com suspeita de HSA deverão avaliar prospectivamente desfechos similares em todos os pacientes a fim de evitar o viés de verificação diferencial, reportando o diagnostico tanto no método visual espectrofotometrico da bilirrubina quanto pela contagem de células vermelhas no LCR (incluindo razão de verossimilhança e intervalos de verossimilhança)


CONCLUSÃO SGEM: Neste estudo, um paciente seria diagnosticado com HSA em 250 pacientes que receberam PL que chegaram no DE com cefaleia sem terem tido sangramento identificado na TC de crânio.


Resolução do caso: você está preocupado com a TC de crânio sem contraste sendo negativa. Você discute os riscos e benefícios da uma PL com o paciente. Uma decisão conjunta é feita e uma PL não é realizada. A paciente tem alta médica com analgesia apropriada. É orientada a retornar à emergencia caso haja piora da cefaleia, sintomas neurológicos focais, perda de consciência convulsão ou preocupação.

Aplicação clínica: ao contrário do ensinamento clássico, PL no cenário de cefaleia aguda não traumática com menos de 12h de duração raramente reproduz o diagnóstico elusivo de aneurisma cerebral e frequentemente é falso positivo ou inconclusivo.

O que eu devo falar para o meu paciente? Cefaleia de início súbito são clinicamente preocupantes por poderem ser HSA. HSA pode trazer consequências devastadoras se mal diagnosticadas. Enxaquecas superam o número de HSA em 50:1 nos DE e não se beneficiam de TC de crânio, PL ou cirurgia. Tomógrafos modernos são ótimos em identificar sangramento no cérebro, caso a TC seja obtida em pelo menos 12h do início dos sintomas. Estudos mais antigos indicavam que apenas 9/10 HSA eram detectadas por TC então a realização de uma PL era recomendada para se ter certeza de que a cefaleia não era causada por um HSA. Novos estudos indicam que TCs quase nunca perdem um diagnostico de HSA e que 250 PLs são necessárias para se identificar um aneurisma cerebral que a TC de crânio não identificou. 


Lembre-se de ser cético com tudo que você aprende, mesmo que você aprenda aqui, no guia do emergencista cético em português!


LumbarPuncture

 

SGEM#134: Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH