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SGEMGlobal#133: French – La fibrillation auriculaire – Diltiazem ou Métroprolol?

SGEMGlobal#133: French – La fibrillation auriculaire – Diltiazem ou Métroprolol?

SGEMGlobal#133: French – La fibrillation auriculaire – Diltiazem ou Métroprolol??

SGEM#133:  Just beat it (atrial fibrillation) with Diltiazem or Metoprolol 

Date de: Le 7 décembre 2015 et voici vos hôtes sceptiques, Marcel Émond et Élyse Berger-Pelletier

Titre:  « Just Beat It (Atrial Fibrillation) with Diltiazem or Metoprolol? ». Cet épisode est la traduction du podcast #133 initialement publié le 23 octobre 2015 par Ken Milne et Anand Swaninathan.

Élyse Berger-Pelletier

Élyse Berger-Pelletier

Cas: Une femme de 53 ans sans antécédent médical se présente à l’urgence avec des palpitations depuis quatre jours. Elle dit qu’elle s’est sentie fatiguée et un peu à court de souffle. Ses signes vitaux révèlent une pression artérielle de 153/72 et un pouls de 137 battements par minute. À l’examen physique, vous remarquez que son rythme cardiaque est irrégulièrement irrégulier et un ECG 12 dérivations confirme que la patiente souffre de fibrillation auriculaire (FA) avec réponse ventriculaire rapide.

Contexte: La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme couramment rencontrée dans nos services d’urgence. Le flutter auriculaire est moins fréquent mais sa gestion est très similaire à celle de la fibrillation auriculaire.

Il y a un débat sur la gestion des patients atteints de fibrillation auriculaire de novo à savoir s’il est optimal de cardioverser ces patients ou de les laisser en fibrillation auriculaire avec un contrôle de la fréquence.

Fait intéressant, il y a eu un podcast concernant le Protocole de traitement agressif de fibrillation auriculaire d’Ottawa sur le podcast SGEM # 88. Il s’agit d’une approche très efficace pour la FA de novo, mais ne serait pas applicable à ce patient qui a eu quatre jours de symptômes.

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire chronique ou de durée inconnue de début et une réponse ventriculaire rapide, le contrôle de la fréquence cardiaque et l’initiation du traitement anticoagulant sont l’approche standard à l’urgence.

Les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques sont couramment utilisés pour le contrôle de la fréquence dans le département d’urgence, mais il est difficile de savoir si l’un de ces agents est supérieur à l’autre, car il y a peu de données de haute qualité sur le sujet (Demircan 2005).


Question : Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide, quel agent, bêtabloquant ou inhibiteur des canaux calciques, obtiendra le contrôle le plus rapidement de la fréquence cardiaque?


 Article: Fromm C et al.. J Emerg Med à 2015. Diltiazem vs. metoprolol in the management of atrial fibrillation or flutter with rapid ventricular rate in the emergency department

Cet article a été repris par l’intermédiaire de la fonction HOT OR NOT du SGEM. Chaque semaine, Ken affiche cinq publications récentes et demandons aux SGEMers d’évaluer chaque papier comme Hot or Not. Nous avons entendu votre voix et choisi les articles pour les passer en revue.

  • Population : patients adultes > 18 ans présentant une fibrillation auriculaire ou flutter auriculaire.
  • Exclusion : Tensions artérielle systolique (TAS) < 90 mmHg, fréquence ventriculaire supérieure ou égale à 220 battements par minute, QRS > 0,100 secondes, bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2e ou 3e), température > 38,0 ° C, élévation du segment ST infarctus aigu du myocarde, antécédents d’insuffisance cardiaque connus de classe NYHA IV ou une respiration sifflante active avec des antécédents d’asthme bronchique ou MPOC.
  • Intervention : Diltiazem 0,25 mg/kg (dose maximale de 30 mg) ou du Métoprolol 0,15 mg/kg (dose maximale de 10 mg) IV
  • Comparaison : Comme ci-dessus
  • Issues :
    • Primaires : Fréquence cardiaque (FC) <100 battements par minute (bpm) dans les 30 minutes suivant l’administration de médicaments
    • Sécurité : FC <60 et TAS <90 mmHg

Les conclusions de l’auteur : “le Diltiazem était plus efficace dans le contrôle de la fréquence chez les patients à l’urgence avec FA et l’ont fait avec aucune augmentation de l’incidence des effets indésirables.”

Liste des critères de la qualité pour les essais cliniques randomisés:

figura do check list.

  1. La population à l’étude sont axées sur la clientèle en médecine d’urgence. Oui. Tout recrutement a été fait à l’urgence.
  2. Les patients ont été randomisés de manière adéquate. Oui. Ils ont utilisé 1: 1 randomisation informatisé.
  3. Le processus de randomisation était à l’aveugle. Oui
  4. Les patients ont été analysés dans les groupes auxquels ils ont été randomisés (intention to treat). Oui.
  5. Les patients de l’étude ont été recrutés consécutivement (ie pas de biais de sélection). Non, ce fut un échantillon de commodité. Les auteurs ne nous disent pas combien de patients présentant une FA avec une réponse ventriculaire rapide ne figuraient pas dans l’étude et pourquoi ils n’ont pas été inclus.
  6. Les patients dans les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les facteurs pronostiques. Ils n’ont noté aucune différence dans les caractéristiques de base.
  7. Tous les participants (patients, cliniciens, évaluateurs des résultats) ignoraient la répartition des groupes. Étude complètement à l’aveugle.
  8. Tous les groupes ont été traités de manière égale, sauf pour l’intervention.
  9. Le suivi était complet (par exemple au moins 80% pour les deux groupes). Le suivi a été de 100%.
  10. Tous les résultats chez les patients considérés comme importants ont été mesurés. La mesure de résultat principale était le contrôle de la vitesse à 30 minutes. Il n’y avait pas les résultats à long terme.
  11. L’effet du traitement était assez grand et assez précis pour être cliniquement significative.

Résultats clés: Ils y avaient 52 patients inclus dans l’étude (28 dans le groupe métoprolol, 24 dans le groupe diltiazem). L’âge moyen était de 66 ans et 53% étaient des femmes.

Le TAS moyenne était 132 mmHg et la tension diastolique moyenne de 89 mmHg. Environ 2/3 des patients consultaient pour une FA de novo.

Résultat principal: fréquence cardiaque <100 à 30 minutes 


96% diltiazem contre 46% métoprolol (NNT = 2)


À chaque intervalle de 5 minutes, le groupe diltiazem était plus susceptible d’être contrôlé à une fréquence cardiaque <100 bpm que le groupe métoprolol. Aucune différence n’a été notée entre les groupes en termes d’hypotension ou de bradycardie.

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Parlons ringuard (talk nerdy) : Les résultats d’un sondage informel chez les médecins d’urgence démontrent que le diltiazem semble être l’agent préféré pour le contrôle de la fréquence dans la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide. Chez les cardiologues, d’autre part, ils semblent préférer les bêta-bloquants comme le métoprolol. Cette étude semble confirmer la préférence des médecins d’urgence. Cependant, il y a quelques problèmes avec ce papier qui doivent être discutés.

  1. Échantillon de convenance – Ce ne sont pas patients consécutifs se présentant aux urgences avec de la fibrillation auriculaire rapide mais plutôt un échantillon de commodité. Cela peut introduire un biais de sélection dans l’étude. Nous n’avons pas d’information sur le nombre de patients s’étant présentés avec une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide, ce qui nous permettrait de savoir combien n’ont pas été approchés pour l’étude. Cela ajoute à la possibilité que certains patients étaient considérés comme de mauvais candidats et ont donc même pas été pris en compte pour l’étude,ou encore il y avait des caractéristiques chez certains patients qui rebutaient les médecins à les rectruter.
  2. Interruption prématurée lors d’analyses interimaires – Les auteurs ont effectué un calcul de taille d’échantillon et déterminé que 200 patients devraient être recrutés pour avoir 80% de puissance pour détecter la non-infériorité. Toutefois, seuls 54 patients ont été recrutés et seulement 52 inclus dans l’analyse. Ils expliquent qu’un biostatisticien indépendant a recommandé l’arrêt de l’étude, car plus de patients dans le groupe diltiazem atteignaient le point final souhaité.
  • Les chercheurs ont observé une grande taille d’effet (effect size) lors d’une analyse intermédiaire. Nous pouvons suspecter que ce effet aurait probablement régressé à la moyenne si l’étude avait continuée.
  • Il existe des différences entre les études de supériorité, de non-infériorité et d’équivalence. Consultez les vidéos SketchyEBM créés par Anthony Crocco pour comprendre ces concepts plus en détail.
    1. Mulla et al. How to Use a Noninferiority Trial. JAMA 2012
    2. Montori et al Randomized Trials Stopped Early for Benefit: A Systematic Review. JAMA 2005
    3. Mueller et al. Ethical Issues in Stopping Randomized Trials Early Because of Apparent Benefit. Annals of Int Med 2007
  1. Dosage des médicaments – Une troisième critique porte sur le dosage des différents médicaments. Le diltiazem a été dosé à 0,25 mg / kg (avec une dose maximale de 30 mg) et le métoprolol a été administré à 0,15 mg / kg (avec une dose maximale de 10 mg). Ce ne peut pas être une comparaison équivalente. Nous nous sommes entretenus avec des collègues sur ce sujet et ils utilisent des doses un peu plus élevées de métoprolol. Cependant, les auteurs de l’étude permettaient des doses supplémentaires si le contrôle de la fréquence n’avait pas été atteint à 15 minutes.
  2. Mesures de résultats centrées vers le patient – Nous nous demandons si l’atteinte d’un rythme cardiaque ou non < 100 bpm en 30 minutes est un résultat important pour le patient. Ce n’est pas une mesure de résultat aussi importante que la mort, mais celle-ci ne se rencontre pas souvent dans des études évaluant le contrôle de la fréquence cardiaque. Il aurait été agréable d’avoir des résultats supplémentaires à plus long terme en dehors de tout simplement 30 minutes après l’administration du médicament. Est-ce que les patients restaient avec une fréquence contrôlée? Est-ce que l’un ou l’autre des groupes (une fois la fréquence contrôlée) nécessitaient des médicaments supplémentaires pour garder cette fréquence et si oui, combien? Nous pensons que ce sont des questions importantes.
  3. Validité externe – Il y a quelques autres interrogations, entre autre concernant la validité externe, car il s’agit d’une étude monocentrique américaine en milieu urbain. Les résultats de cette étude peuvent ne pas s’appliquer à une plus petite collectivité ou dans les hôpitaux ruraux ou canadiens. Il est important de comparer la population de l’étude avec la vôtre.

Malgré ces limites, cette étude représente l’une des meilleures preuves sur ce sujet. Il y a peu de recherches concernant l’agent optimal pour le contrôle de la fréquence. Bryan Hayes a fait un excellent examen de toute la littérature sur ce sujet pour ALIEM il y a quelque temps et récemment mis à jour son blogue avec cette étude.

Commentaire sur la conclusion de l’auteur par rapport à SGEM

Conclusion : Nous sommes d’accord avec les conclusions des auteurs. Malgré les limitations ci-dessus, ils ont fait la preuve de la non-infériorité de diltiazem au métoprolol pour le contrôle de la fréquence cardiaque rapide chez les patients atteints de FA avec une RVR. Cela va de pair avec notre expérience clinique.


SGEM Bottom Line : La meilleure preuve disponible montre que le diltiazem réalisera un contrôle de la fréquence plus rapide chez les patients atteints de fibrillation auriculaire comparé au métoprolol.


Résolution du cas : La patiente a reçu 0,25 mg / kg de diltiazem lentement et 10 minutes après l’injection, sa fréquence est descendus à 93 bpm. Elle a commencé du diltiazem par voie oral à poursuivre pour son contrôle de fréquence. Le médecin d’urgence effectué un score CHADS-VASC chez cette patiente et elle a été jugée à très faible risque d’AVC. Par conséquent, elle a commencé l‘aspirine seule et libérée à la maison avec un suivi avec un cardiologue dans deux jours.

Application clinique : Bien que la preuve est sous-optimale et cette étude a quelques défauts, cet ensemble de données défend la pratique des médecins d’urgence utilisant le diltiazem pour le contrôle de la fréquence dans la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide.

Que dois-je dire à mon patient? Il semble que la cause de vos symptômes soit que votre cœur a un rythme irrégulier appelé fibrillation auriculaire. Votre rythme cardiaque est très élevé et nous avons donc besoin de vous donner des médicaments pour le réduire. Cela permettra également de vous mieux. Nous avons deux choix principaux de médicaments, mais la meilleure preuve disponible indique qu’un médicament appelé diltiazem contrôlera votre pouls plus rapidement.

 

Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMRessources FOAMed:


Rappelez-vous d’être sceptique de ce que vous apprenez, même si vous avez entendu sur le Guide des sceptiques de la médecine d’urgence.