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SGEMGlobal#130: French – Une petite dose de Kétamine?

SGEMGlobal#130: French – Une petite dose de Kétamine?

SGEMGlobal#130: French – Une petite dose de Kétamine? 

SGEM#130: Low Dose Ketamine for Acute Pain Control in the Emergency Department

Date de: Le 5 octobre 2015 et voici vos hôtes sceptiques, Marcel Émond et Élyse Berger-Pelletier

Titre: faible dose de kétamine pour le contrôle de la douleur aiguë à l’urgence

Cas: Un homme de 48 ans se présente à l’urgence avec une douleur lombaire aiguë après avoir tenté de soulever une lourde poubelle. Il dit que sa douleur est à 10/10 malgré la prise de l’ibuprofène. Il ne possède pas de “drapeaux rouges” et vous envisagez la façon d’aborder en toute sécurité et efficacement sa douleur.

Contexte: L’oligoanalgesie a été discutée sur le SGEM de nombreuses fois au cours des dernières années. Juste pour rappeler à chacun la définition de l’oligoanalgesie, celle-ci est définie comme l’absence ou de contrôle insuffisant de la douleur.

Il existe de nombreuses études montrant que l’oligoanalgesie est un gros problème dans le département d’urgence (Wilson et Pendleton, Motov et Khan) avec certains groupes de patients qui sont plus à risque de oligoanalgesie (personnes âgées, femmes, malades mentaux, certains groupes ethniques, le statut de l’assurance et enfants).

Pour nous sensibiliser à l’oligoanalgésie, la Commission mixte a fait la douleur le “cinquième signe vital” en 2001.

Screen Shot 2015-10-11 at 10.17.53 AMIl y a quelques tendances inquiétantes signalées par le Center for Disease Control (CDC) au cours des quelques dernières années. Entre 1991 et 2010 les ordonnances pour analgésiques opioïdes ont augmenté d’environ 75 à 210 million, selon l’Institut national de l’abus des drogues (NIDA).

Elle a été suivie par une augmentation de l’abus et de surdose. Le CDC estime que les analgésiques narcotiques contribuent à près de trois sur quatre des surdoses de médicaments d’ordonnance et environ 15.000 décès par an.

En Octobre 2012, l’ACEP a publié des lignes directrices de pratique concernant les opiacés. Voici quelques-unes de leurs recommandations (niveau C):

  • Les médecins devraient éviter la prescription d’opioïdes de routine pour les soins ambulatoires d’un patient présentant une exacerbation aiguë de la douleur chronique non cancéreuse à l’urgence.
  • Le prescripteur doit envisager le risque du patient pour abus ou détournement d’opioïdes.
  • Si les opioïdes sont prescrits au congé, la prescription devrait être pour la dose le plus bas possible pour une durée limitée.

Si vous voulez regarder une vidéo YouTube qui combine recommandations ACEP avec une chanson Taylor Swift nous vous suggérons la parodie vidéo de Michael Barton intitulé: We are Never (Giving you Drugs in the ER).

Outre l’abus, il existe bien d’autres limites à l’utilisation des opioïdes, y compris: l’allergie, la dépression respiratoire, hypotension, des nausées et des vomissements.

generics-ketamine-lg-1-150x150Ainsi, d’autres options pour gérer la douleur aiguë dans le département d’urgence sont à l’étude. La kétamine est une de ces options étant étudié activement.

La kétamine est un antagoniste des récepteurs NMDA qui exerce sédatif, amnésique, et des effets analgésiques comme un anesthésique dissociatif.

Elle a été utilisée pour la séquence d’intubation rapide et en séquence retardée.

Cependant, la kétamine avait cette mauvaise réputation historique pour augmenter la pression intracrânienne.

Cette préoccupation d’augmentation de la PIC était quelque chose qu’on m’a enseigné pendant ma résidence. Cependant, nous savons maintenant que la kétamine ne mérite pas cette mauvaise réputation ce fut discuté sur SGEM#93.

L’utilisation de la kétamine dans le département d’urgence a connu une expansion ces derniers temps, notamment pour la sédation procédurale. Cela a été couvert sur SGEM#114: Ketofol – Does It Take Two to Make a Procedure Go Right?

Retournons à la gestion de la douleur, SGEMHOP a couvert une revue systématique sur la sous kétamine dissociative-dose comme traitement d’appoint pour le contrôle de la douleur. Il n’y avait que 4 études incluses avec un peu plus de 400 patients.

Donc, pour remédier à l’absence de documents de haute qualité sur la kétamine pour le contrôle de la douleur à l’urgence, nous allons couvrir deux articles d’aujourd’hui.


Question n ° 1 : Est-ce qu’une dose de kétamine dissociative est équivalente à une dose standard de morphine pour le contrôle de la douleur modérée à sévère dans le département d’urgence?


 Article: Motov et al. Intravenous Subdissociative-Dose Ketamine Versus Morphine for Analgesia in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2015

  • Population: Les patients âgés de 18 à 55 ans qui se sont présentés à l’urgence d’un seul centre universitaire avec une douleur abdominale aiguë, au flanc, au dos ou de douleur musculo-squelettique dont le score était cinq ou plus sur un 11 points (0 à 10) à l’échelle de notation numérique et dont l’analgésie opioïde était requise, tel que déterminé par le médecin traitant le traitement.
    • Exclusions: grossesse, l’allaitement, altération de l’état mental, l’allergie à la morphine ou la kétamine, le poids ≤46 kg ou ≥115 kg, les signes vitaux instables (artérielle systolique de pression <90 ou> 180 mm Hg, la fréquence du pouls <50 ou > 150 battements / minute, et le taux de respiration <10 ou> 30 respirations / minute), et les antécédents médicaux de céphalée aiguë ou des blessures aux yeux, d’hypertension intracrânienne, la douleur chronique, insuffisance rénale ou hépatique, abus d’alcool ou de drogue, maladie psychiatrique, ou l’utilisation récente (dans les 4 heures) d’opioïdes.
  • Intervention: kétamine à 0,3 mg/kg par voie intraveineuse.
  • Comparaison: morphine à 0,1 mg/kg par voie intraveineuse.
  • Résultat (outcome):
    • Primaire: réduction des scores de douleur à l’échelle de notation numérique à 30 minutes.
    • Secondaire: proportion d’utilisation de l’analgésie de secours à 30 et 60 minutes.

Les conclusions de l’auteur: “la kétamine intraveineuse à dose subdissociative administrée à 0,3 mg/kg fournit une efficacité analgésique et une sécurité comparable à celle de la morphine par voie intraveineuse pour le traitement à court terme de la douleur aiguë à l’urgence.”

Liste de contrôle de la qualité pour les essais cliniques randomisés:

  1. figura do check list.La population de l’étude était similaire à ceux de l’urgence. Oui
  2. Les patients ont été randomisés de manière adéquate. Oui
  3. Le processus de randomisation était à l’aveugle. Oui
  4. Les patients ont été analysés dans les groupes auxquels ils ont été randomisés. Oui
  5. Les patients de l’étude ont été recrutés consécutivement (ie pas de biais de sélection). Non
  6. Les patients dans les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les facteurs pronostiques. Oui
  7. Tous les participants (patients, les cliniciens, les évaluateurs des résultats) ignoraient la répartition des groupes. Oui
  8. Tous les groupes ont été traités de manière égale, sauf pour l’intervention. Oui
  9. Suivi était complète (soit au moins 80% pour les deux groupes). Oui
  10. Tous les résultats patient importants ont été considérés. Oui
  11. L’effet du traitement était assez important et assez précis pour être cliniquement significative. Oui

Résultats clés : Quatre-vingt dix patients (45 kétamine et 45 morphine) ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen des patients était environ 35 ans et environ les deux tiers des patients étaient des femmes. Il n’y avait pas de différences entre les groupes en termes de caractéristiques démographiques ou de base signes vitaux, les scores de douleur, ou la plainte principale.

  • Résultat principal: Les changements dans les scores moyens de la douleur n’ont pas été significativement différents dans les groupes kétamine et morphine: 8,6 contre 8,5 à l’inclusion (différence moyenne 0,1; IC 95%: 0,46, 0,77) et 4,1 contre 3,9 à 30 minutes (différence 0,2 moyenne; IC à 95%: 1,19, 1,46; P = 0,97). L’IC à 95% pour la différence moyenne à 30 minutes selon le modèle mixte régression SD était de -0,77 à 1,05.
  • Résultats secondaires: Aucune différence dans l’incidence d’utilisation de doses de sauvetage de fentanyl à 30 ou 60 minutes. Pas de changements statistiquement significatifs ou concernant les signes vitaux ont été observés. Aucun évènement indésirable grave n’a été observé dans les deux groupes. Cependant, les patients dans le groupe de kétamine ont signalé une augmentation des effets indésirables mineurs (vertiges, désorientation) à 15 minutes après l’administration du médicament.

Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PMParlons ringard (Talk Nerdy): Il y a quelques analgésiques que nous pouvons offrir à nos patients et cette publication ajoute des preuves que la kétamine à une dose sous-dissociative est une alternative probablement sûre et efficace.

  1. Unicentrique: C’était une étude unicentrique effectuée à New York. Les résultats peuvent ne pas refléter votre population de patients.
  2. Patients consécutifs: C’était un échantillon de convenance avec les patients étant inscrits à différents moments de la journée où à la fois un chercheur de l’étude et un pharmacien de l’ED étaient disponibles pour la préparation de médicaments. Cela a le potentiel d’introduire un biais pouvant nous éloigner de la vérité.
  3. Supérieur, équivalent ou inférieur? L’auteur dit que c’était une étude d’équivalence sans être trop ringard les essais d’équivalence sont conçus pour confirmer l’absence d’une différence clinique significative entre les traitements (Lesaffre). Ici, nous pouvons conclure que les deux traitements sont équivalentes, les intervalles de confiance de 95% devrait se situer complètement à l’intérieur de l’intervalle -Δ à + Δ. Ils ont mis la différence cliniquement significative minimale de 1,3 sur l’échelle de notation numérique.
  4. Effets indésirables: nous ne pouvons pas envisager de bénéfice potentiel, sans tenir compte des effets indésirables. Il y avait des évènements indésirables statistiquement significatifs dans le groupe de la kétamine. Ceux-ci étaient principalement des vertiges, de la désorientation et des changements d’humeur. Rappelez-vous que l’étude a été conçue pour trouver une différence de 1,3 sur l’échelle de notation numérique, pas pour détecter les évènements indésirables.
  5. Insue: l’étude pourrait ne pas être complètement conduit à l’aveugle, en raison de certains patients dans le groupe de la kétamine qui présentaient un nystagmus, une réaction spécifique à la kétamine.
View More: http://jennifermarcuson.pass.us/elysealex-headshots-jpegs

Élyse Berger-Pelletier

Commentaire sur la conclusion de l’auteur par rapport à notre conclusion: nous sommes d’accord qu’une faible dose de kétamine (0,3 mg / kg) semble efficace pour le traitement de la douleur aigue dans le département d’urgence et a une réduction similaire dans une échelle numérique à la morphine. Cependant, nous ne sommes pas aussi confiants sur la sécurité et il y avait plus de réactions indésirables avec la kétamine.

Bottom Line: Pour les patients qui ont une contre-indication aux opioïdes comme l’allergie ou l’hypotension, la kétamine à doses sous-dissociatives serait une option raisonnable de considérer pour le traitement de la douleur aigue.

Application clinique: Je vais utiliser une dose sous-dissociative de kétamine comme un agent de deuxième ligne pour les patients qui ne peuvent pas être traitées avec un opioïde.

Que dois-je dire à mon patient? Nous allons vous donner de la morphine pour voir si elle améliore votre mal de dos?

Donc, voici ce qui couvre le premier article, mais nous allons donner aux SGEMers comme promis un deux-dans-un. Alors quelle est la deuxième question à laquelle nous voulons répondre ?


Question n ° 2: Est-ce que l’ajout de faible dose de kétamine à la morphine est supérieure à la morphine seule dans les patients souffrants de douleur au service d’urgence?


Article: Beaudoin et al. Low-dose ketamine improves pain relief in patients’ receving intravenous opiods for acute pain in the emergency department: results of a randomized, double-blind, clinical trial. Acad Emerg Med Nov 2014

  • Population: adultes anglophones (âgés de 18 à 65 ans), douleur modérée à sévère (NRS> <5/10) pour sept jours, jugées appropriée pour opiacés iv a par le médecin.
  • Exclusions: neurologique, respiratoire ou compromis hémodynamique; ou allergie connue à la kétamine ou la morphine suspectée; maladie psychiatrique aiguë; antécédent d’AVC; insuffisance rénale; insuffisance hépatique; maladie de l’artère coronaire; enceinte; l’allaitement maternel; ou incapable de donner son consentement.
  • Interventions:
    • Groupe 1: La morphine 0,1 mg/kg IV (max 10 mg) + kétamine 0.15mg/kg IV
    • Groupe 2: La morphine 0,1 mg/kg IV (10mg max) + kétamine 0,3 mg/kg IV
  • Comparaison: La morphine 0,1 mg/kg IV (10mg max) + solution saline normale
  • Résultat:
    • Primaire: Évaluer une différence sur l’échelle SPID à deux heures (q30min mesurée) de> 33%. Ceci est une différent de l’échelle d’évaluation numérique de 0-10 que la plupart d’entre vous sont familiers. Le changement cliniquement important est de 1,3 sur l’échelle numérique de la douleur. Le SPID est une autre méthode reconnue pour quantifier la différence cliniquement importante dans la douleur (Farrar et al 2000). Il a déjà été établi que 33% SPID représentent une mesure cliniquement important dans les résultats de la douleur (Farrar et al 2003).
    • Secondaire: échelle de notation numérique (END) Le score à chaque point de temps (0-10), le soulagement total de la douleur (échelle de 5 points) et les événements indésirables. Il y avait un certain nombre d’autres résultats secondaires : quantité d’analgésie de secours nécessaire, l’efficacité globale de l’analgésie (Silverman intégré analgésique [SIA] note d’évaluation = SPID + sauvetage utilisation de l’analgésie). Les événements indésirables ont également été notés.

Conclusions de l’auteur: “Une faible dose de kétamine est un complément viable à la morphine pour le traitement de la douleur modérée à aigue sévère. Le dosage de 0,3 mg/kg est peut-être plus efficace que 0,15 mg/kg, mais peut être associée à des effets indésirables mineurs. Les études futures devraient évaluer les résultats supplémentaires, un dosage optimal, et utiliser dans des populations spécifiques.”

Liste des critères de la qualité pour les essais cliniques randomisés:

  1. figura do check list.La population de l’étude était similaire à ceux de l’urgence Oui
  2. Les patients ont été randomisés de manière adéquate. Oui
  3. Le processus de randomisation était à l’aveugle. Oui
  4. Les patients ont été analysés dans les groupes auxquels ils ont été randomisés. Non
  5. Les patients de l’étude ont été recrutés consécutivement (ie pas de biais de sélection). Non et nous l’avons mentionné dans l’article précédent ceci pourrait introduire un biais de sélection
  6. Les patients dans les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les facteurs pronostiques. Incertain (démographie étaient les mêmes, mais nous ne savons pas à propos analgésiques non opioïdes utilisés avant la présentation à l’urgence)
  7. Tous les participants (patients, les cliniciens, les évaluateurs des résultats) ignoraient la répartition des groupes. Oui
  8. Tous les groupes ont été traités de manière égale, sauf pour l’intervention. Incertain (analgésie de secours a été laissée au médecin traitant)
  9. Suivi était complète (soit au moins 80% pour les deux groupes). Oui pour le résultat principal à 30 minutes, mais ils ont perdus des patients mais 2h.
  10. Tous les résultats reliés au patient ont été considérés. Non (ils le faisaient pas spécifiquement par exemple : le patient sent-il le besoin de plus de médicaments?)
  11. L’effet du traitement était assez grande et assez précis pour être cliniquement significative. Oui

Principaux résultats: 78 patients inscrits, 69 ont été randomisés et 60 ont terminé l’étude (20 par groupe).

  • Résultats primaires: La combinaison de traitement avec de la morphine ainsi que la kétamine était supérieure à la morphine seule. Il n’y avait aucune différence observée entre les groupes de la kétamine doses plus élevées par rapport à la plus faible.

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  • Résultats secondaires: un nombre similaire de patients ont reçu une analgésie de secours: Il y avait plus d’effets indésirables dans les groupes de la kétamine.

Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PMParlons ringard (talk nerdy): La combinaison d’analgésiques n’est pas nouvelle et ni le concept de la kétamine à faible dose (0,15 mg/kg) IV comme complément à la morphine IV dans le traitement de la douleur aigue.

  1. Petit / Centre unique / Beaucoup Exclusions: C’est une étude monocentrique (20 patients dans chaque groupe) effectuée dans le Rhode Island et donc les résultats peuvent ne pas refléter votre population de patients. En outre, il y avait tellement de critères d’exclusion, il serait difficile de trouver de nombreux patients qui répondent au protocole d’étude.
  2. Effets secondaires: Il y avait plus d’effets indésirables dans le groupe de la kétamine + morphine que le groupe de la morphine seule. Ces petites études ne sont pas construites pour la sécurité toutefois; kétamine a une assez longue histoire d’être un médicament sûr.
  3. Médicaments multiples: En passant de la monothérapie à la thérapie de combinaison, le risque d’erreur augmente. Nous devons être très prudents lorsque les systèmes deviennent de plus en plus complexes. La kétamine est également disponible en différentes concentrations ce qui pourraient aggraver le risque d’erreur.
  4. Que cherchons-nous traiter? La bonne dose de morphine pour le patient est quand ils ne demandent plus de médicaments de la douleur. Nous sommes souvent obsédés sur le mg/kg plutôt que de regarder le patient.
  5. Que faire maintenant? Ainsi, après nous avons traité avec succès la douleur aiguë dans le département d’urgenc,e qu’est-ce que nous donnerons au patient pour le contrôle de la douleur à la maison? Cette question et d’autres restent sans réponse.
Marcel Emond

Marcel Emond

Commentaire sur la conclusion de l’auteur par rapport à notre conclusion: Nous sommes généralement d’accord avec les conclusions de l’auteur.

Bottom Line: Bien, des validations supplémentaires dans d’autres milieux sont nécessaire, cette étude suggère la kétamine comme une option relativement sûre pour les patients qui ne peuvent obtenir une analgésie avec des doses élevées de morphine ou sont incapables de les tolérer.

Application clinique: Je vais utiliser la morphine comme mon agent de première ligne à moins d’une contre-indication à l’utilisation d’un opioïde.

Que dois-je dire à mon patient? Si votre mal de dos ne s’améliore pas avec la morphine, nous pouvons toujours essayer un médicament supplémentaire appelé kétamine.

Solution de notre CAS: L’homme de 48 ans avec une douleur lombaire aigue après avoir tenté de soulever une poubelle lourd a eu de la morphine ad peut est 0,1 mg/kg. Sa douleur au bout de 30 minutes est en diminuée à 3/10 et il veut rentrer à la maison. Vous écrivez une prescription pour un AINS et des opioïdes. Il est chargé d’assurer en soins primaires la semaine prochaine et revenir à l’urgence si il a augmentation de la douleur, présence de drapeaux rouges diminué ou s’il est inquiet.

Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMRessources FOAMed:

 


Rappelez-vous d’être sceptique de ce que vous apprenez, même si vous avez entendu sur le Guide des sceptiques de la médecine d’urgence.