Pages Navigation Menu

MEET 'EM, GREET 'EM, TREAT 'EM AND STREET 'EM

SGEMGlobal#106: Spanish – Regla de TC de cerebro Canadiense para pacientes con Trauma de Cráneo Leve.

SGEMGlobal#106: Spanish – Regla de TC de cerebro Canadiense para pacientes con Trauma de Cráneo Leve.

SGEMGlobal#106: Spanish – Regla de TC de cerebro Canadiense para pacientes con Trauma de Cráneo Leve.

SGEM#106: O Canada- Canadian CT Head Rule for Patients with Minor Head Injury (English Version)

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Wilfredo Gómez, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”

…este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMSGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Vamos a iniciar un caso clínico: Femenina de 62 años quien sufre una caída no presenciada al caminar sobre hielo sufriendo trauma de cráneo. Hubo una aparente pérdida breve de la conciencia. Su hija la lleva al Servicio de Emergencias de inmediato preocupada porque pudo haberse lastimado. La paciente se queja de un dolor de cabeza, pero no ha vomitado y niega otras molestias. La hija siente que su madre está actuando adecuadamente. En su evaluación, la paciente tiene un hematoma subgaleal posterior sin palparse grada ósea, y por lo demás tiene Glasgow de 15 y un examen neurológico sin focalizaciones.


Pregunta: ¿Es necesaria la realización de una TC de cerebro para descartar lesión cerebral significativa?


Canadian-CT-230x300Antecedentes: Las tomografías computarizadas se hacen con frecuencia después del trauma cráneoencefálico para evaluar la presencia de hemorragia intracraneal, estas pueden ser costosas y conllevan exposición a radiación. Gran parte del tiempo, estas son negativas, o se encuentran lesiones para las cuales no es necesaria ninguna intervención y no afectan clínicamente al paciente. Reglas de decisión para TC de la cabeza pueden ayudar a los médicos a decidir cuándo ordenar una tomografía computarizada.

Artículo: Stiell et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001

  • Población: pacientes adultos que acuden a los servicios de urgencias en 10 grandes hospitales canadienses con Glasgow de 13 dentro de un plazo no mayor a 24 horas después de un traumatismo de cráneo cerrado que resulta en la pérdida en la pérdida de conciencia, amnesia, o desorientación.
    • Criterios de exclusión:
      • Menores de 16 años
      • Trauma de cráneo vanal sin pérdida de conciencia, amnesia o desorientación
      • Historia no clara de trauma (ej. Convulsión o Síncope primario)
      • Lesión penetrante obvia ó fractura deprimida
      • Déficit neurológico focal
      • Inestabilidad hemodinámica secundaria a trauma mayor
      • Convulsión antes de la valoración en emergencias
      • Anticoagulación ó diátesis hemorrágica
      • Embarazo
  • Intervención: Evaluaciones clínicas estandarizadas se realizaron en todos los pacientes consecutivos elegibles antes de realizar una tomografía computarizada a discreción del médico tratante.
  • Comparación: Tomaron todas las variables pre-TC y las compararon con la TC y el desenlace a los 14 días en busca de asociaciones. A partir de ahí se seleccionan la combinación de variables que darían la mayor sensibilidad / especificidad para la detección de resultado mediante regresión logística y partición recursiva. En general, se evaluaron 44 variables (24 primarias y 20 creadas por corte / combinaciones)
  • Resultado:
    • Resultado Primario: muerte o la necesidad de craneotomía a los 7 días, elevación de la fractura de cráneo, monitoreo de la presión intracraneal, o intubación.
    • Resultado Secundario: Lesión cerebral importante en la TC, definida como cualquier lesión cerebral aguda en la TC que normalmente requeriría la admisión a un hospital y seguimiento neurológico.

Conclusión del Autor: “Hemos desarrollado Regla Canadiense para TC de Cerebro, una regla de decisión altamente sensible para el uso de la TC. Esta regla tiene el potencial de estandarizar y mejorar significativamente la gestión en emergencias de los pacientes con lesión menor en la cabeza.”

Lista de verificación de calidad para los instrumentos clínicos de decisión:

  1. figura do check list.La población del estudio incluyó o se centró en los Servicios de Emergencias. Sí.
  2. Los pacientes eran representativos de las personas con el problema. Sí.
  3. Se especificaron explícitamente todas las variables y los resultados de predicción importantes. Sí.
  4. Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico que incluye un amplio número de pacientes y médicos (nivel II). NO.
  5. Los médicos interpretan variables predictoras individuales y puntuan la regla de decisión clínica de forma fiable y precisa. Sí.
  6. Se trata de un análisis del impacto de un CDR previamente validado (nivel I). NO.
    1. Las variables utilizadas fueron tomadas de literatura previa y generalmente consideradas variables asociadas con probable lesión cerebral. Sin embargo, el CDR presentado en este artículo y los criterios telefónicos para descartar aquellos pacientes con lesiones cerebrales clínicamente importante no fueron validados previamente; sin embargo, los criterios telefónicos fueron validados internamente durante este estudio.
  7. Para estudios de Nivel I, el impacto en los resultados del comportamiento clínico y centrados en el paciente fueron reportados. NO.
  8. El seguimiento fue suficientemente largo y completo Sí.
  9. El efecto fue lo suficientemente grande y preciso para ser clínicamente significativo. Sí.

Resultados Clave:

  1. 121 pacientes fueron reclutados y fue posible establecer la medición del resultado primario, necesidad intervención neurológica, en el 100% de los pacientes.
  2. La media de edad de la población del estudio fue de 39 años, con dos tercios siendo de sexo masculino
  3. Los mecanismos de trauma más frecuentes fueron caídas, accidentes de tránsito, asalto y trauma de cráneo contuso con objeto, lesiones deportivas y atropello.
  4. Glasgow inicial de 15 en el 80% de los pacientes.
  5. 2078 fueron escaneados (67%) lo que significa 1043 que no fueron escaneados (33%)
  6. Una herramienta (regla) fue creada incluyendo 7 variables formadas a través de regresión logística
  7. 5 variables de alto riesgo (Necesidad de una intervención neuroquirúrgica)
  8. 2 variables de riesgo intermedio (para lesión cerebral en la TC)
  9. Los 5 criterios de alto riesgo tuvieron un 100% de sensibilidad y un 68,7% de especificidad para identificar la necesidad de intervención neuroquirúrgica
  10. Hubo 44 pacientes (1%) que necesitaron intervención neuroquirúrgica, y todos fueron identificados con la herramienta.
  11. La sensibilidad y especificidad de la regla general (todas las 7 variables) fueron 98,4% y 49,6% respectivamente.
  12. Hubo 254 pacientes (8%) considerados con lesión cerebral clínicamente importante. La herramienta identificó 250 de los 254 casos. Los cuatro pacientes no identificados con la herramienta tuvieron pequeñas contusiones. No se requierió de tratamiento neuroquirúrgico y ninguno tuvo secuelas neurológicas.
Ian Stiell and Ken Milne

Ian Stiell and Ken Milne

Comentario de SGEM: Ian Stiell y su equipo publicaron otro trabajo clásico. Se han abierto camino a partir de publicaciones importantes como la Regla de Tobillo de Ottawa, la Regla de Rodilla de Ottawa, la Regla Canadienses de Columna Cervical y finalmente la Regla de TC de Cerebro Canadienses.

El grupo de Ottawa ha sobresalido en este tema. Iniciaron a este proyecto en la década de 1990 cuando apenas se hablaba de la mayor utilización de la TC (costo) y el riesgo de radiación. Ian y su equipo buscaron ayudar a los médicos de emergencias a escoger inteligentemente una década antes de que se iniciara la campaña “Elegir Inteligentemente” (Choose Wisely).

Sus métodos han sido excepcionales, como es de esperar de un grupo que ha publicado este tipo de trabajos clásicos. No hubo sesgo de selección, la población representaba un amplio espectro de pacientes, fue un estudio multicéntrico, los resultados fueron robustos para sensibilidad y el resultado primario fue un resultado clínico. Además, la herramienta que obtuvieron fue sencilla, con sólo 5 ítems de alto riesgo para determinar una intervención neuroquirúrgica.

¿Qué pasa con los pacientes que no tuvieron una tomografía computarizada? Representaban el 33% de la población. Más de 1.000 pacientes en total no recibieron una TC.

Todos los pacientes, escaneados o no, fueron evaluados para el resultado primario de “necesidad de intervención neuroquirúrgica”. Las 5 variables de alto riesgo no perdieron a ninguno de los 44 pacientes que tenían este resultado primario.

Todos los pacientes que no tenían TC fueron sometidos a evaluación telefónica a los 14 días después de la lesión, que clasificó a los pacientes por la presencia o no de lesión cerebral clínicamente importante: asintomáticos, presencia de cefalea leve, problemas de memoria o concentración, ausencia de convulsiones o problemas motores focales, buen rendimiento en la Prueba de Orientación-Memoria-Concentración de Katzman, y regreso a sus actividades cotidianas.

Los Criterios Telefónicos tuvieron un 100% de sensibilidad para identificar a los pacientes que requirieron intervención neurológica y un 87% de sensibilidad para los pacientes que tuvieron una lesión cerebral clínicamente importante.

La validez de estos criterios fue confirmada al aplicarse a una muestra aleatoria de 172 pacientes del estudio, que habían sido sometidos TC.

¿Qué pasa con el tema de intoxicación, ya sea por drogas o alcohol?

Estos no eran parte de la herramienta de decisión clínica. Sus datos mostraron que el examen de los pacientes con sospecha de intoxicación no era confiable o discriminatoria. Además, el nivel de alcohol en la sangre no se asoció con lesiones cerebrales importantes. Es por eso que ellos no escanearon automáticamente los pacientes con CGS de 13 o 14, y por el contrario esperaron 2 horas para ver si el GSC aumentaba a 15. No incluir el alcohol como una indicación para TC cerebral contrasta con otra regla de predicción: la Regla de Nueva Orleans.

Opinión de la conclusión del autor frente a la conclusión de SGEM: Estamos de acuerdo en que la herramienta tiene una buena sensibilidad, tanto con y sin las variables de riesgo medio, y está enfocada en confirmar lesión cerebral en los pacientes en los que se sospechan dichas lesiones y no para descartarlas.

En general, nos pareció un estudio de buena calidad con un tamaño de muestra adecuado. Su cálculo del poder era de 2.500 pacientes para una precisión del 100% de sensibilidad para lesión cerebral clínicamente importante. La sensibilidad de los criterios de alto riesgo fue del 100%, que es lo suficiente para nuestro gusto.

Esta regla fue desarrollada para asegurar la identificación de todas las lesiones que necesitan intervención neuroquirúrgica. Este es un resultado importante, centrado en una variable clínica relevante. Sin embargo, mientras que la lesión puede no necesitar neurocirugía, puede ser importante saber acerca de otras lesiones, sobre todo respecto a las expectativas de recuperación del paciente. También, en el ámbito médico-legal, no identificar lesiones significativas, pero no de resolución quirúrgica puede ser importante.


Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias


 ¡Pura Vida!