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SGEM #147: Spanish – Esta es una TSV y la voy a REVERT-ir: Utilizando la Maniobra de Valsalva Modificada

SGEM #147: Spanish – Esta es una TSV y la voy a REVERT-ir: Utilizando la Maniobra de Valsalva Modificada

SGEM#147: This is a SVT and I’m Gonna REVERT It – Using a Modified Valsalva Manoeuvre

Podcast: SGEMGlobal-Espanol-147

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Wilfredo Gómez, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. QueScreen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Vamos a empezar con un caso: Se trata de una mujer de 24 años que se presenta al Servicio de Emergencias aquejando palpitaciones. Ella se siente ansiosa pero está hemodinámicamente estable y su ECG muestra una taquicardia supraventricular (TSV).

Esto le ha ocurrido en múltiples ocasiones previas y la paciente refiere que no le gusta el tratamiento que le han suministrado previamente por que siente que se está muriendo cuando se lo aplican.

Veamos el Entorno:

Los pacientes con TSV se presentan con frecuencia a los Servicios de Emergencias. Devolver a estos pacientes a ritmo sinusal es algo que podemos lograr de varias maneras, incluyendo eléctrica, farmacológica y no farmacológicamente. Para el paciente hemodinámicamente inestable, la cardioversión eléctrica será el tratamiento de elección.

Si el paciente no se encuentra hemodinámicamente comprometido, existen una variedad de opciones farmacológicas que se han utilizado para detener una TSV, como adenosina, bloqueadores de canales de calcio y beta bloqueadores. La adenosina es la que la gente encuentra particularmente incómoda, que es la probable razón por la que esta paciente está ansiosa con respecto al tratamiento al producir que el corazón se detenga momentáneamente.

Otra forma de cardiovertir a estos pacientes no involucra fármacos ni electricidad, si no el reflejo de sumersión de los mamíferos. Este tipo de maniobras son utilizadas más frecuentemente en niños que en adultos. Smith et. al. también publicó un artículo de revisión al respecto. Consiste en que el paciente sumerge su cabeza en un recipiente de agua helada.

El masaje carotideo es otra forma de estimulación vagal descrita y que se puede intentar, pero tiene el riesgo de eventos adversos sobretodo en adultos mayores.

La maniobra de Valsalva es una forma no invasiva de convertir a pacientes con una TSV a ritmo sinusal.   Su mecanismo de acción es aumentando el período refractario miocárdico mediante el aumento de la presión intratorácica, estimulando los barorreceptores en el arco aórtico y los cuerpos carotideos por aumento del tono vagal.

La efectividad de la maniobra de Valsalva para convertir la TSV en ritmo sinusal fue estudiada en una revisión sistemática por Smith et. al. que incluyó tres estudios de los cuales solo uno fue llevado en Servicios de Emergencias y demostró una tasa de conversión de apenas un 19%.


Pregunta Clínica: ¿puede la maniobra de Valsalva modificada ayudar a cardiovertir más pacientes con TSV hemodinámicamente estables en los Servicios de Emergencias que las maniobras de Valsalva convencionales?


La referencia para este episodio es:

Por Appelboam et. al. , “Modificación postural de la maniobra de valsalva convencional para el tratamiento de emergencia de las taquicardias supraventriculares (REVERT): un estudio aleatorizado y controlado”, publicado en Lancet 2015.

Vamos a analizar el PICO: Población, Intervención, Comparación y Obtención (de resultados):

  • Población:

Fueron pacientes adultos que se presentaron al Servicio de Emergencias con TSV en 10 hospitales del Reino Unido (2 hospitales académicos y 8 hospitales generales).

Inclusión: se incluyeron aquellos mayores de 18 años con taquicardias de complejos QRS angostos (<0,12 segundos) que no fueran sinusales.

Exclusión: pacientes inestables (PAS <90mmHg) u otras indicaciones de cardioversión eléctrica inmediata, aquellos en ACFA o flutter, o sospecha de flutter que requiriera adenosina para diagnóstico, cualquier contraindicación para maniobra de Valsalva (estenosis aórtica, infarto reciente, glaucoma o retinopatía), incapacidad para hacer la maniobra de Valsalva, acostarse o para que le levanten las piernas o embarazo en el tercer trimestre.

  •  Intervención:

Se realizó una maniobra de Valsalva modificada como se muestra en el video que se adjunta en el link del resumen del podcast:

“Modified Valsalva manoeuvre”

A los pacientes se les colocó en forma semisentada y se les instruyó a realizar una espiración forzada alcanzando una presión de 40mmHg y manteniéndola durante 15 segundos. Inmediatamente después de esto los acostaban planos y les levantaban las piernas a 45 grados durante 15 segundos. Posterior a esto los pacientes se volvían a colocar semisentados por 45 segundos después de lo cual se les valoraba el ritmo cardiaco en un monitor de 3 derivadas.

Nota: es posible realizar la espiración forzada a 40mmHg con una jeringa de 10cc y retirándole el émbolo como se muestra en este post de ALiEM.

  •  Comparación:

Se comparó con una maniobra de Valsalva convencional: también en forma semisentada y se les instruyó a realizar una espiración forzada alcanzando una presión de 40mmHg y manteniéndola durante 15 segundos pero mantuvieron la posición por 60 segundos y luego se valoraba el ritmo en el mismo monitor de tres derivadas.

  • Obtención (de resultados):

Primario: retorno a ritmo sinusal al minuto, confirmado por ECG

Secundario: uso de adenosina, uso de otros antiarrítmicos, egreso, estancia en emergencias y eventos adversos.

Conclusiones del autor:

“En pacientes con TSV, la maniobra de Valsalva modificada con elevación de las piernas y luego posición supina al final del esfuerzo debería ser considerada habitualmente como primera línea de tratamiento y puede enseñárseles a los pacientes”.

Lista de control de calidad para estudios clínicos aleatorizados:

  1. La población del estudio se incluyó o se enfocó en pacientes de emergencias: SI.
  2. Los pacientes fueron adecuadamente aleatorizados: SI, por un estadista independiente.
  3. El proceso de aleatorización fue encubierto: SI.
  4. Los pacientes fueron analizados en los grupos en los que fueron aleatorizados: SI.
  5. Los pacientes del estudio fueron reclutados consecutivamente (o sea sin sesgo de selección): SI.
  6. Los pacientes en ambos grupos fueron similares con respecto a factores pronósticos: SI.figura do check list.
  7. Todos los participantes (pacientes, clínicos, investigadores de resultados) estuvieron ajenos de los grupos de asignación: NO, era imposible cegar a los clínicos. Los pacientes fueron cegados como se comentará luego y los investigadores que realizaron el análisis estadístico si fueron cegados a la distribución de grupos de tratamiento.
  8. Todos los grupos fueron tratados igual excepto por la intervención: SI.
  9. El seguimiento fue completo (en general al menos del 80% en ambos grupos): SI.
  10. Todos los resultados importantes para los pacientes fueron considerados: SI.
  11. El efecto del tratamiento fue lo suficientemente grande y preciso para ser clínicamente significativo: SI.

Resultados primarios:

En total de incluyeron 428 pacientes con un promedio de edad de alrededor de los 55 años, con un 40% hombres y apenas menos de la mitad tenían historia previa de una TSV.

La maniobra de Valsalva modificada resultó en un aumento de la frecuencia de conversión de TSV a ritmo sinusal, comparado con la maniobra de Valsalva convencional. El resultado primario de retorno a ritmo sinusal tuvo una razón de probabilidad ajustada de 3,7 (IC 95%: 3.3, 5.8, P<0.0001), con un NNT de 4 (IC 95%: 3,7). Tuvo un 43% de efectividad contra un 17%.


El resultado del estudio fue el retorno a ritmo sinusal al minuto de un 43% con la maniobra modificada vs. 17% de la convencional, para un NNT = 4


Resultados secundarios (maniobra modificado vs. estándar):

Menor uso de adenosina (50% vs. 69%): razón de probabilidad ajustada de 0,45 (IC 95%: 0.30, 0.68; P = 0.0002)

Menor uso de tratamiento antiarrítmico (57% vs. 80%): razón de probabilidad ajustada de 0,33 (IC 95%: 0.21, 0.51; P <0.0001)

No hubo diferencia al alta al hogar (63% vs. 68%): razón de probabilidad ajustada de 0,79 (IC 95%: 0.51, 1.21; P <0.28)

No hubo diferencia en estancia en el Servicio de Emergencias (2.82h vs. 2,83h): razón de probabilidad ajustada de 0,90 (IC 95%: 0.75, 1.10; P = 0.32)

No hubo diferencia en efectos adversos (6% vs. 4%): razón de probabilidad ajustada de 1,61 (IC 95%: 0.63, 4.08; P < 0.31)

Este fue un estudio pragmático muy bien realizado, enfocándose en un problema frecuente. Nos brindó una opción terapéutica sencilla y barata que fue bien tolerada y que tuvo un impresionante NNT de 4.

Cegamiento:

Como se mencionó previamente, no fue posible cegar a los pacientes o a los médicos con respecto al grupo de tratamiento. Los participantes no estaban al tanto de cuál era el tratamiento novedoso, así que eso habría ayudado con el cegamiento de los pacientes. Los investigadores también fueron cegados al análisis del ECG. Un cardiólogo independiente que desconocía la asignación de los grupos analizó los ECG´s retrospectivamente. Inclusive contaban con un electrofisiólogo que también desconocía la asignación de grupos, que realizaba un arbitraje en caso de que hubiera un desacuerdo con la interpretación del ECG por parte del médico tratante.

Comentario acerca de las conclusiones del autor comparadas con las conclusiones de SGEM: Estamos de acuerdo con los autores en cuanto a que la maniobra de Valsalva modificada debiera ser intentada como primera línea como parte del cuidado usual de pacientes que se presentan al Servicio de Emergencias con TSV estables, y que esto puede serles enseñado a los pacientes.


Conclusión de SGEM: Intente modificar la maniobra de Valsalva para REVERTir a ritmo sinusal a su próximo con una TSV.


Resolución del caso: Usted hace que el paciente realice una maniobra de Valsalva modificada, y después de ensayar con el paciente lo que va a realizar, ella lo lleva a cabo con ayuda del equipo y con éxito sale de la TSV.

Aplicación clínica: Esta nueva información es suficiente para convencerme de intentar una maniobra de Valsalva modificada para el siguiente paciente que se me presente con una TSV estable.

¿Qué le digo a mi paciente?

Que existe una manera nueva y sencilla que puede enlentecerle el ritmo del corazón hasta normalizarlo, que no involucra fármacos ni electricidad, que es exitoso en 4 de cada 10 pacientes y que existe un video que puede ver para ver la técnica empleada y que luego de verlo se puede intentar la maniobra.

 Recursos adicionales: Existen algunos otros recursos gratuitos que han revisado este tema como:

  • El Journal Club de St. Emlyn
  • REBEL EM
  • RM Literature of Note
  • The Bottom Line review

Y así concluimos un nuevo episodio de SGEM Global.


Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.


¡Pura Vida!