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SGEMGlobal#118: Spanish – Esperamos que tengas un Dímero D negativo. (Estudio ADJUST PE)

SGEMGlobal#118: Spanish – Esperamos que tengas un Dímero D negativo. (Estudio ADJUST PE)

SGEM#118: I Hope you Had a Negative D-dimer (ADJUST PE Study)

Podcast: SGEMGlobal-Espanol-118

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Wilfredo Gómez, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMy de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Vamos a empezar con un caso clínico: Una mujer de 84 años ingresa al SEM con síntomas vagos incluidos disnea y un malestar torácico leve durante los últimos dos días. No dice “dolor” pero un malestar sobre todo a la inspiración profunda. Tiene antecedentes de hipertensión, dislipidemia, diabetes tipo 2 y osteoartritis. Tiene un test de Wells de baja probabilidad pero un PERC positivo debido a su edad. No queremos solicitar un Dímero D debido a su alta tasa de falsos positivos pero embolismo pulmonar es parte del diferencial.


Pregunta: ¿Puede un dímero D ajustado por edad excluir de forma segura un embolismo pulmonar en pacientes de emergencias de bajo riesgo?


 

Antecedentes: El Dímero D negativo ha demostrado descartar de manera seguraclot el embolismo pulmonar en pacientes con bajo riesgo. Tiene alta sensibilidad pero una baja especificidad. Esto significa que existe una alta tasa de falsos positivos.

Esta tasa de falsos positivos aumenta con la edad. Esto es debido simplemente a que los niveles normales de Dímero D aumentan con la edad. El resultado es que pacientes mayores son sometidos a un mayor número de estudios diagnósticos para descartar embolismo pulmonar.

A nivel mundial hay una epidemia de estudios diagnósticos con su consecuente sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento. El problema de enviar tantos estudios de gabinete es complejo; va desde una mezcla de evidencia incompleta e imperfecta, la amenaza constante de demandas y clínicos tratando de balancear la práctica diaria con el panorama creciente de la investigación.

El embolismo pulmonar es un buen ejemplo de una enfermedad en donde se busca reducir el exceso de pruebas diagnósticas. Ha habido algunos estudios observando el valor del Dímero D ajustado a la edad. El estudio de derivación fue hecho por Douna, et al en el 2010. Ellos sugieren el uso de un nuevo valor de corte para pacientes mayores de 50 años.

La fórmula utilizada para esto es la edad del paciente multiplicado por 10. En nuestro caso en particular sería 84×10=840 μg/L.

  • Conclusión: “El corte del Dímero D ajustado a la edad, combinado con puntajes de probabilidad clínica, aumentan considerablemente la proporción de pacientes con edad avanzada en donde el embolismo pulmonar puede ser descartado”.

El concepto del uso del Dímero D ajustado a la edad fue validado en dos estudios (Van Es, et al en 2011 y Penaloza, et al en 2012). Ambos estudios demostraron la utilidad clínica de esta estrategia.

En 2013, Schouten, et al, en el British Medical Journal publican una revisión sistemática y un meta-análisis. Incluía más de 12.000 pacientes y comparó el corte convencional de 500 μg/L vs el corte ajustado a la edad.

  • Conclusión: “La aplicación de cortes ajustados a la edad de Dímero D incrementan la especificidad sin modificar la sensibilidad, por lo tanto, incrementan la utilidad clínica del Dímero D en pacientes con edad de 50 o más con probabilidad no alta de embolismo pulmonar”.

Hay algunas preocupaciones en este meta-análisis, expresadas por algunos, incluido el Dr. Brent Thoma de Boring EM. Sus preocupaciones parecen enfocarse en la heterogeidad de los estudios utilizados y la combinación de estudios de trombosis venos profunda con estudios de embolismo pulmonar.

Artículo: El estudio ADJUST-PE (Nivel de corte de dímero D ajustado por edad para descartar embolismo pulmonar). Righini et al. JAMA 2014.

  • Población: pacientes seleccionados consecutivamente de 19 hospitales en 4 países europeos con sospecha clínica de TEP. Esto fue definido como inicio agudo o empeoramiento de la disnea o dolor torácico sin otra etiología evidente.
    • Exclusión: Sospecha de TEP luego de más de 24 horas de ingreso hospitalario, anticoagulación por alguna otra razón, aclaramiento endógeno de creatinina menor a 30 mL/min, alergia a medio de contraste o expectativa de vida menor a 3 meses.
  • Intervención: Dímero D ajustado a la edad (edad x 10)
  • Comparación: Corte de Dímero D de >500 μg/L.
  • Resultado:
    • Primario: Tasa de fallo de cada estrategia diagnóstica, obtenida de el número de casos con TVP + TEP no subsegmentario dividido por el número de pacientes con Dímero D negativo y que fueron dejados sin terapia de anticoagulación.
    • Secundario: Rendimiento diagnóstico adicional del valor de corte del Dímero D ajustado a la edad

Conclusiones del Autor: “Comparado con un corte fijo de Dímero D de 500 μg/L, la combinación de una evaluación con puntaje de probabilidad clínica y un Dímero D ajustado a la edad se asoció a un número mayor de pacientes en quienes el TEP fue descartado con una baja probabilidad de tromboembolismo venoso subsecuente”.

Lista de comprobación de calidad para instrumentos de decisión clínica:

  1. ¿El problema clínico está bien definido? Sí. La sospecha de TEP es un figura do check list.problema prevalente en los SEM. Basados en su validación retrospectiva de uso del Dímero D ajustado a la edad, estos autores intentan traer la el TEP en el adulto mayor hacia el siglo 21.
  2. ¿La población del estudio representa la población meta que normalmente se estudiaría? Si.
  3. ¿La población del estudio incluyó o se enfocó en pacientes del SEM? Si.
  4. ¿Los pacientes fueron reclutados consecutivamente (no hay sesgo de selección)? Si.
  5. ¿La evaluación diagnóstica fue suficientemente completa y aplicada de forma equitativa a todos los pacientes (no hay sesgo de verificación)? No.
  6. ¿Todos los criterios diagnósticos fueron explícitos, válidos y reproducibles (no hay sesgo de inclusión)? Si.
  7. ¿La estándar de referencia fue adecuado (no hay sesgo de estándar de oro)? Si.
  8. ¿Todos lo pacientes no diagnosticados tuvieron seguimiento suficientemente largo (no hay sesgo de doble estándar de oro)? Si.
  9. ¿El índice de probabilidad de las pruebas utilizadas se representa o puede ser calculada de la información proporcionada? No.
  10. ¿La precisión y el desempeño de las pruebas diagnósticas es satisfactoria? Si.

Resultados

Se incluyeron 3.346 pacientes con sospecha de TEP en el estudio de los cuales 337 (10%) fueron mayores de 50 años con un Dímero D normal ajustado a la edad y con probabilidad clínica baja. La prevalencia global de TEP fue 19% (95% IC 17.7-20.4).

  • 2898 pacientes fueron estratificados como de bajo riesgo o de poca probabilidad de TEP
    • 1154/2898 (39.8%) tuvieron Dímero D negativo según el ajuste de corte para ajuste de edad.
    • 817/2898 (28.2%) tuvieron un Dímero D negativo usando el corte de < 500 μg/L.
    • Esto da una diferencia absoluta de 11.6%.
  • El riesgo a tres meses de enfermedad tromboembólica para pacientes con <500 μg/L:
    • 1/810 or 0.1% (95% CI 0%-0.7%)
  • El riesgo a tres meses de enfermedad tromboembólica para pacientes con >500 μg/L pero < al ajustado a la edad:
    • 1/331 or 0.3% (95% CI 0.1%-1.7%)
  • Ninguno de los mayores de 75 años con valores por debajo del corte según ajuste de edad tuvo TEP confirmado durante el seguimiento.
    • 0/195 or 0% (95% CI 0%-1.9%)

Muchos pacientes adultos mayores son evaluados por TEP todos los días a nivel mundial. Sin embargo, estudios estadounidenses y canadienses reportan incidencias de TEP consistentemente menores que los países europeos. Por lo tanto, la literatura europea podría presentar sesgo hacia población con pacientes más enfermos lo que podría desviar la sensibilidad hacia arriba, pero esto no afecta la especificidad.

El TEP es una enfermedad meta en el SEM para disminuir de forma rápida y segura el sobre diagnóstico y de esta forma, puede lograrse para la población adulto mayor. Su resultado a tres meses proporciona evidencia convincente de que el Dímero D ajustado para la edad además, de la estratificación de riesgo, pueden disminuir el exceso de envío de estudios para descartar TEP, aún en adultos de muy avanzada edad.

Ellos utilizaron el puntaje revisado de Geneva o el puntaje de Wells para estratificar a los pacientes con sospecha de TEP. Sin embargo, los autores no mencionan quiénes fueron los encargados de aplicar los puntajes (clínicos vs investigadores).

Basados en la estratificación de riesgo, los pacientes procedían a angioTC de pulmón (pacientes de alto riesgo según Wells o probable diagnóstico según Geneva) mientras aquellos de bajo riesgo se les realizaba un Dímero D.

No fue especificado el método de angioTC utilizado ni la experiencia de los radiólogos que interpretaron los estudios. Esto representa un fallo técnico que introduce riesgo de sesgo desde el punto de vista puro. Además, se utilizaron seis kits diferentes de Dímero D cuantitativos de alta sensibilidad.

Sin embargo, estos “fallos” incrementan la validez externa y la aplicación pragmática del estudio ya que cada uno de nosotros nos vemos limitados a los kits de Dímero D y a los radiólogos que tenemos en nuestros lugares de trabajo. Aún más, sus resultados no variaron según el kit de Dímero D utilizado.

Aunque solo 1 de los 7 fallecidos tuvo autopsia para confirmar la presencia de TEP como causa de muerte, el seguimiento longitudinal de 3 meses utilizando un cuestionario estructurado provee evidencia fuerte de su eficiencia. Adicionalmente, el periodo de 3 meses de seguimiento es estándar en la literatura sobre TEP y fuera del rango de tiempo bajo el control de los sistemas de emergencias.

Este fue un estudio de manejo y no un estudio de diagnóstico. Por lo tanto, los autores no reportaron sensibilidad, especificidad, relación de probabilidad o intervalos de relación de probabilidad en el documento.

Los estudios de diagnóstico a futuro deberán evaluar estos parámetros en el Dímero D ajustado por edad así como estrategias de implementación para incorporar estos nuevos niveles de anormalidad en el cuidado en emergencias del paciente geriátrico.

Esta investigación prospectiva y basada en resultados se añade a un número creciente de investigación retrospectiva lo que significa que el uso del Dímero D ajustado a la edad está listo para el uso rutinario y podrá ser incorporado en guías, libros de texto y cuidado rutinario en el SEM.

El uso del Dímero D ajustado a la edad incrementa seguramente la proporción de pacientes de bajo riesgo de 28.2% (<500 μg/L) a 39.8% (ajustado) que tienen Dímero D normal y que no necesitan de más estudios. Esto representa un incremente de 11.6% en la eficiencia diagnóstica del Dímero D.

Comentario de la conclusión del autor comparada con la conclusión de SGEM:

La conclusión del autor parece muy razonable.

Resumen de SGEM:

Utilizar el Dímero D ajustado a la edad en el SEM incrementa la eficiencia del Dímero D de un 11.6%.

Aplicación Clínica:

¡Esto está listo para utilizarse! Deberíamos incorporar el uso del Dímero D ajustado a la edad dentro del currículum médico, educación médica continua, protocolos y guías e instrumentos de decisión compartida.

¿Qué le decimos a nuestros pacientes?

Podemos decirles que los coágulos en el pulmón se llaman embolismo pulmonar. Algunas veces es difícil hacer el diagnóstico. Tenemos una prueba de sangre para personas como usted que no está en alto riesgo. Podemos ajustar el resultado de la prueba en base a su edad. Si la prueba resulta por debajo del nivel ajustado para su edad, usted muy probablemente no tiene un coágulo en el pulmón y no hay necesidad de realizar ninguna otra prueba. Si el resultado del examen está por encima del valor ajustado para su edad necesitaremos realizar una tomografía con un medio especial de contraste para buscar esos coágulos…


Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias


 

¡Pura vida!

  • Antonio Gomez

    Excelente explicación y muy útil en los servicios de EM saber que decirle al paciente para que se quede tranquilo muchas gracias por tomarse el tiempo de hacer la traducción y el caso