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SGEMGlobal #136: Spanish – ¿RCP: hombre o máquina?

SGEMGlobal #136: Spanish – ¿RCP: hombre o máquina?

SGEM#136: CPR: Man or Machine?

Podcast:SGEMGlobal-136-Espanol

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Alejandro Moya, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMUna de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Como es usual vamos a empezar con un caso: El caso del día de hoy corresponde a un paciente de 65 años de edad el cual es víctima de un paro cardíaco presenciado. Él recibe RCP inmediata, así como también una defibrilación temprana, además de una ronda de medicamentos según ACLS.

Llega a través de los servicios médicos prehospitalarios a su servicio de emergencias donde le dicen que ha tenido un total de 10 a 15 minutos de RCP sin retorno de la circulación espontánea. Usted está trabajando en una pequeño servicio de emergencias con personal y recursos limitados.

El paciente ya estaba intubado por los servicios médicos prehospitalarios, pero aún está requiriendo RCP. De pronto, usted recuerda que hay un dispositivo de RCP mecánico en su departamento e inmediatamente se encuentra considerando la posibilidad de usarlo.

Sin embargo, en su mente no puede recordar algún estudio que haya mostrado beneficio del uso de los dispositivos de compresión mecánica en los resultados clínicamente importantes para los pacientes adultos con PCR extrahospitalario (OHCA), pero también debe tomar en consideración que no tiene el personal suficiente para continuar la RCP de manera prolongada.

Veamos los antecedentes existentes al respecto:

Durante el paro cardiorrespiratorio, la administración de RCP de alta calidad y de forma ininterrumpida ha sido promovido como un factor esencial para ayudar a mejorar las tasas de supervivencia.

Así lo destacó de nuevo la Asociación Americana del Corazón (AHA) en sus directrices del 2015. Además de alentar a los proveedores a tener una tasa de compresiones adecuadas en cuanto a número y profundidad, asimismo, también quiere que los proveedores reduzcan al mínimo las interrupciones durante estas compresiones.

En teoría, la RCP mecánica debe proporcionar compresiones a una profundidad y número estándar por períodos prolongados sin una disminución de la calidad y lo mejor de todo, sin interrupciones, lo que en la buena teoría debería ayudar a mejorar la sobrevida en general y con buenos resultados neurológicos.

Hay muchos tipos de dispositivos de compresión torácica mecánica, pero las dos tecnologías principales se podrían generalizar como dispositivos de pistón y bandas de carga de distribución.

El dispositivo accionado por un pistón de trabajo actúa mediante la compresión en el pecho con una burbuja de silicona que genera un movimiento de arriba hacia abajo, similar a la forma en que hacemos la RCP manual.

Las bandas de distribución de carga se envuelven alrededor del pecho y estas se acortan y se alargan, lo que proporciona una secuencia rítmica de compresiones torácicas.

Hasta la fecha, no tenemos conocimiento de ningún estudio que haya demostrado superioridad en los resultados clínicamente importantes para los pacientes adultos con PCR extrahospitalario, independientemente del dispositivo que se haya estudiado.

Un nuevo estudio fue publicado en NEJM hace algunas meses que puso en duda la importancia de las compresiones torácicas mecánicas continuas. Sus resultados no mostraron superioridad sobre las compresiones torácicas continuas brindadas por personal prehospitalario.


Pregunta Clínica: ¿Son los dispositivos de compresión torácica mecánica superiores a las compresiones torácicas manuales durante la reanimación del paro cardiaco extrahospitalario?


 

La referencia para este episodio es:

Gates et al. Compresión torácica mecánica para el PCR extrahospitalario: una revisión sistemática y un meta-análisis. Resucitación 2015

Vamos a analizar la PICO, población, intervención, comparación y obtención de resultados:

  • Población:

Los pacientes adultos que sobrevivieron al paro cardiaco extrahospitalario.

  • Intervención:

Uso de dispositivos de compresión mecánica.

  • Comparación:

Versus compresión manual.

  •  Obtención de resultados:

Retorno de la circulación espontánea (ROSC), la sobrevida del evento, la sobrevida global y la sobrevida con buenos resultados neurológicos.

Conclusión de los autores:

“Los estudios existentes no sugieren que los dispositivos de compresión torácica mecánicas son superiores a la compresión torácica manual, cuando se utilizan durante la reanimación de un PCR extrahospitalario.”

Para Revisiones Sistemáticas terapéuticas tenemos una lista de verificación de 7 preguntas:

  1. La pregunta clínica es sensible y tiene una repuesta.  Sí. Hasta la fecha, la RCP de alta calidad y la desfibrilación temprana son las dos intervenciones que han demostrado aumentar la sobrevida sin secuelas neurológicas
  2. La búsqueda de estudios fue detallada y exhaustiva.  
  3. Los estudios primarios eran de alta calidad metodológica. No. Se incluyeron estudios aleatorizados, pero los métodos de asignación al azar en cuatro de los cinco estudios no fueron proporcionados.
  4. La evaluación de los estudios fueron reproducibles. figura do check list.
  5. Los resultados fueron clínicamente relevantes.
  6. Hubo baja heterogenicidad estadística para los resultados primarios. Si y no. La heterogenicidad fue baja para la sobrevida del evento y para la sobrevida al egreso hospitalario, y fue alta para el retorno de la circulación espontánea y para la sobrevida con un buen pronóstico neurológico.
  7. El efecto del tratamiento era lo suficientemente grande y lo suficientemente preciso para ser clínicamente significativo. No

Veamos cuáles fueron los resultados principales:

Se incluyeron un total de cinco estudios aleatorizados en el análisis con más de 10.000 pacientes analizados.


El resultado del análisis no demostró superioridad con el uso de dispositivos de compresión mecánica del tórax.


 

  • El PCR extrahospitalario tuvo una razón de probabilidad de 0,96 (IC 0,85-1,10)
  • La sobrevida del Evento tuvo una razón de probabilidad de 0,95 (IC 0,85-1,07)
  • La sobrevida al alta o en los siguientes 30 días una razón de probabilidad de 0,89 (IC 0,77-1,02)
  • La sobrevida con buenos resultados neurológicos tuvo una razón de probabilidad de 0,76 (IC 0,53-1,11) 

¿Qué les parece si revisamos los puntos más importantes?

A pesar de tener más de 10.000 pacientes con PCR Extrahospitalario, este estudio no encontró evidencia estadísticamente significativa del beneficio obtenido con el uso de dispositivos de compresión torácica mecánica. Tampoco encontró ninguna evidencia de daño.  Sin embargo, hubo una serie de problemas y limitaciones con este meta-análisis:

1- El primer punto fueron los Intervalos de Confianza:

Había intervalos de confianza relativamente anchos (IC) a pesar del gran número de pacientes en el estudio. Esto probablemente fue debido a la baja tasa de sobrevida del PCR prehospitalario.

Recordemos que los intervalos de confianza describen el rango alrededor de un punto estimado. Cuanto mayor sea el intervalo de confianza menor probabilidad tiene la estimación puntual de ser “verdadera”. Por el contrario, mientras más pequeño o estrecho sea el IC mayor la probabilidad de que la estimación puntual sea “verdadera”.

2- El siguiente punto es la calidad de la RCP:

La calidad de la CPR proporcionada al grupo manual no fue documentada en los estudios. No se puede enfatizar lo suficiente este punto. Si la RCP manual fue de alta calidad, entonces tal vez los dispositivos mecánicos pueden no parecer tan bueno, pero si la RCP es de baja calidad, los dispositivos mecánicos podrían constituirse en una mejor opción.

3- Con respecto al cegamiento de los pacientes y los proveedores prehospitalarios con el tipo de RCP utilizada podemos decir que esto resultaba imposible. Sin embargo, los evaluadores de los resultados de los diferentes grupos asignados también debieron ser cegados para evitar la introducción de sesgo en el estudio.

Esto puede no ser importante para cosas como el retorno a la circulación espontánea, la sobrevida en el hospital y la sobrevida al alta, pero podría ser importante en la evaluación de los resultados neurológicos.

Sólo uno de los cinco estudios declararon explícitamente que las personas que evaluaron el estado neurológico fueron cegados al grupo de tratamiento. El sesgo debería haber estado a favor de la intervención (RCP mecánico) y dada la falta de un beneficio claro encontrado, reforzaría la confianza en los resultados de superioridad.

4- En cuanto a la descarga cognitiva es importante mencionar que el RCP es un medio para un fin. En otras palabras, debemos hacer un RCP de alta calidad. El RCP es importante, pero este no es el objetivo final.

En cambio, esta es una manera de continuar la perfusión del cerebro, mientras se logra averiguar qué causó el PCR extrahospitalaria. Por lo tanto, la RCP mecánica es una manera de sacar de nuestras mentes el estar pendientes de la profundidad y frecuencia de las compresiones mientras tratamos de entender por qué nuestro paciente se encuentra en paro.

Ciertamente, ninguno de los estudios mostró inferioridad de la RCP mecánica, simplemente no hay superioridad sobre la RCP manual.

5- Por último, qué datos faltan: 

Una parte importante de cualquier estudio es conocer la cantidad de datos que faltaban para el análisis adecuado. Nos gusta ver al menos un 80% de seguimiento de los pacientes incluidos en los estudios.

Si bien los datos que faltan en general para este estudio fueron pocos, había algunas áreas importantes en las cuales los datos que faltaban eran considerables.

En algunos ensayos faltaba información sobre la evaluación de la sobrevida sin secuelas neurológicas. Estos datos faltantes se concentraron entre los sobrevivientes. En un estudio, aproximadamente en el 3% de los participantes faltaban datos para poder obtener la escala de Rankin modificada (MRS). Estos pacientes representaban el 28% de los sobrevivientes. En otras palabras, 28% de los sobrevivientes en este estudio carecían de datos para medir este importante resultado. Esto podría haber introducido un sesgo que sistemáticamente nos aleja de la “verdad”.

La conclusión del autor del artículo con respecto a la Conclusión de SGEM es que en general, estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores.


Nuestra conclusión es que los dispositivos de compresión mecánica para brindar RCP no parecen ser superiores a las compresiones torácicas manuales para los pacientes con PCR extrahospitalario.


 

Vamos a la resolución de nuestro caso inicial:

Después de dos minutos de RCP manual, un dispositivo LUCAS se aplicó a este paciente. Se encontró que el paciente tenía un trastorno de la motilidad de la pared anterior en el ecocardiograma por lo que fue llevado directamente al laboratorio de cateterismo cardíaco. Desgraciadamente, el paciente no sobrevivió.

Y cuál será la aplicación clínica de esto:

Creemos que la RCP mecánica todavía tiene un papel en el paro cardiaco. Imagine que trabaja en un servicio de urgencias donde usted es el único medico y con un mínimo de personal que le pueda asistir.

Pocas personas que pueden realizar RCP durante largos períodos antes de que se cansen y la calidad de esta disminuya.

Imagina otro escenario en el que se está en la parte trasera de una ambulancia o un helicóptero que está transportando un paciente. El RCP mecánico puede ser de mayor calidad y más seguro para la tripulación y el rescatador que la RCP manual.

¿Qué le digo a mi paciente?

Usted le debe informar a los familiares del paciente que se va a aplicar un dispositivo mecánico para ayudar a continuar la RCP de alta calidad por el tiempo suficiente para que su esposo pueda ser llevado al laboratorio de cateterismo.

Y así concluimos un nuevo episodio de Global SGEM.


Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.


¡Pura Vida!