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SGEM#176: Spanish – Alguien me está mirando – Monitoreo cardiaco en dolor torácico

SGEM#176: Spanish – Alguien me está mirando – Monitoreo cardiaco en dolor torácico

SGEM#176: Somebody’s Watching Me – Cardiac Monitoring for Chest Pain

Podcast: SGEMglobal-Spanish-176

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Alejandro Moya, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMQueremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Vamos a empezar con un caso: Usted está trabajando en el departamento de emergencias durante un atareado turno sin camas disponibles.

Un hombre de 52 años conocido portador de enfermedad arterial coronaria e hipertensión se presenta por dolor torácico “poco sospechoso de isquemia”.

Es clasificado y ubicado en un área monitorizada para seguir su evolución.

Cuando usted valora nuevamente al paciente, él describe un dolor retroesternal asociado al esfuerzo físico que en este momento está aliviado.

Su ECG inicial presenta cambios inespecíficos de la onda T.

La troponina a las dos horas de su llegada es negativa y el control de troponina está pendiente.

Las enfermeras están consultando y presionando por camas monitorizadas preguntando si es seguro tener al paciente sin monitorizar en otra área del hospital mientras espera los resultados.

Antecedentes:

Este episodio trata acerca de la validación prospectiva de una regla de decisión clínica para identificar pacientes que se presentan al departamento de emergencias por dolor torácico y a los cuales se les puede retirar el monitoreo cardiaco en forma segura.

En Canadá (y en nuestro país también) actualmente los pacientes con dolor torácico que son clasificados con el CTAS requieren una reevaluación (reclasificación) frecuente y deberían ser ubicados en áreas con monitor cardiaco.

El monitoreo cardiaco en el departamento de emergencias en pacientes que presentan dolor torácico sugestivo de ACS es de rutina en la detección de isquemia maligna o arritmias de reperfusión.

Las guías 2004 AHA sugieren monitoreo cardiaco en todos aquellos pacientes con dolor torácico por al menos 24 h después de permanecer asintomáticos.

Anteriormente se sugería con un 100 % de sensibilidad que pacientes con dolor torácico y un ECG normal pudieran ubicarse en cama sin monitoreo cardiaco sin presentar un riesgo significativo de arritmia (Gatien et al 2007).


 

Pregunta clínica: ¿Todos los pacientes que se presentan al departamento de emergencias con dolor torácico necesitan monitoreo cardiaco o algunos pueden ser reubicados en forma segura sin este?


 

Referencia para este episodio:

Syed et. al. Validación Prospectiva de una regla de decisión clínica para identificar pacientes que se presentan al departamento de emergencias con dolor torácico y que pueden ser reubicados fuera del área de monitoreo cardiaco en forma segura. CMAJ Enero 2017

Vamos a analizar el PICO: Población, Intervención, Comparación y Obtención (de resultados):

  • Población:

Pacientes adultos que se presentan al departamento de emergencias por dolor torácico (o en cuello, hombro, espalda o abdomen que sea sospechoso de origen cardiaco) y son ubicados en monitoreo cardiaco.

Criterios de exclusión: Pacientes que presentan Paro Cardiaco antes de llegar al hospital o su primer ECG muestra STEMI (SCACEST).

  • Intervención:

Utilización de la Regla de Ottawa para dolor torácico y monitoreo cardiaco (Ottawa Chest Pain Cardiac Monitoring rule (CPCM))

Un paciente con dolor torácico puede ser reubicado fuera del monitoreo cardiaco si en la valoración médica inicial presenta:

El paciente en este momento esta sin dolor torácico.

El ECG es normal o con cambios inespecíficos

(sin signos de isquemia aguda; infarto; bloqueo de rama; prolongación del QRS, QT o intervalo PR; Hipertrofia del ventrículo izq con deformación (strain); arritmia o ritmo de marcapaso)

  • Comparación : No hubo.
  • Resultados (Outcomes):

Primarios: Las arritmias requieren intervención dentro de las 8 horas desde la llegada al departamento de emergencias.

Secundarios: Características diagnósticas de la regla de Ottawa (Ottawa CPCM Rule)

Conclusiones del autor:    

“Nosotros aprobamos con éxito la regla de decisión para una reubicación segura de un gran subgrupo de pacientes con dolor torácico del monitoreo cardiaco después de la evaluación inicial en el departamento de emergencias.

La implementación de esta sencilla y muy sensible regla permitirá mejorar el uso de los recursos de atención en salud.”

Vamos a la lista de control de calidad para estudios clínicos aleatorizados:   

  1. ¿El estudio de la población incluye o se enfoca (o enfatiza) en pacientes el departamento de emergencias? Sí, el estudio fue realizado en dos  departamentos de emergencias de un tercer nivel de atención en Canadá.
  1. ¿Los pacientes fueron representativos del problema? Sí, en el estudio aparecen características que representan una población standard (promedio)  y “razonable” que pudiera presentarse al departamento de emergencias con dolor torácico.
  1. ¿Todas las variables predictivas importantes y resultados fueron especificados explícitamente?Sí, al ser un estudio de validación, las variables predictivas y resultados fueron bien definidas:

Variables predictivas: ¿el paciente está actualmente sin dolor torácico? ¿El ECG es normal o tiene cambios no específicos (sin signos de isquemia aguda; infarto; bloqueo de rama; QRS prolongado, QT, intervalo PR, HVI con deformidad” (strain); arritmia; ritmo de marcapaso)?

Variable de resultado: ¿Arritmia dentro de las 8 horas de llegada al departamento de emergencias?

  1. ¿Es este un estudio prospectivo, multicéntrico, incluyendo un amplio espectro de pacientes y médicos (nivel II)? Sí, no obstante el estudio esta validando una regla que fue creada en la mismas instituciones.
  1. ¿Los médicos interpretaron las variables predictivas individuales y realizaron un score figura do check list.(puntuación) de una regla de decisión clínica en forma confiable y precisa? No, el ECG no fue interpretado por el médico de emergencias tratante.
  1. ¿Es un análisis “de impacto” de un regla de decisión clínica previamente validado (nivel 1)? No. Es una validación de una regla de decisión clínica previamente creada
  1. Para estudios del nivel I, ¿el impacto en la conducta del médico y resultados fueron centrados en el paciente? No aplica.
  1. El seguimiento fue suficientemente largo y completo. Sí. Una revisión de 24 h de visitas” y 30 días de seguimiento es un período razonable para un estudio conducido en un escenario de emergencias.
  1. El impacto fue suficientemente grande y suficientemente preciso para ser clínicamente significativo. Sí y No. El tamaño del impacto fue grande. Aplicar la regla podría llevar a 36% de los pacientes a ser reubicados en forma segura del monitor cardiaco. Sin embargo, dado el pequeño rango de eventos (o acontecimientos) hay intervalos de confianza altos.

Resultados:

Cerca del 71% (796/ 1125) de los pacientes que se presentaron al departamento de emergencias se ubicaron en monitores y se incluyeron en este estudio. La edad promedio fue 64 años, 56 % masculino, 9% fueron hospitalizados.


La aplicación de la regla de Ottawa permitirá que 36% de pacientes sean reubicados en forma segura sin el monitor cardiaco.


 

  • Objetivo primario:

15/796 (2%) fueron detectados con una arritmia clínicamente importante y la regla de Ottawa CPCM detectó todos los 15 pacientes.

  • Objetivo secundario:

La regla de Ottawa CPCM tiene las siguientes características:

Sensibilidad 100% (95% CI; 78.2 % a 100%)

Especificidad 36.4 % (95% CI; 33.0% a 39.6%).

Hay algunos otros puntos interesantes en este estudio que revisaremos a continuación:

  1. Números pequeños: hubo un número bajo (pequeño) de pacientes que tuvieron los resultados de interés. Esto genera algunas inquietudes: el intervalo de confianza altos cerca del punto estimado de sensibilidad (hasta un 78.2% – pérdida potencial de 27.8% de falsos positivos). El VPN se ve fantástico (del 100%) pero dependerá de la prevalencia. Ninguna regla de predicción puede “verse bien” con sólo 1.9% de presencia de arritmias.
  1. Pacientes consecutivos: no fueron pacientes consecutivos. Una pequeña parte de pacientes elegidos no fueron incluidos (121 de 1246 pacientes, 9.7%) no fueron incluidos porque los médicos de emergencias estaban ocupados y no llenaron el formulario. Esto introdujo un sesgo de selección potencial de 1 en 10. Todos los médicos que no incluyeron un paciente dijeron que estaban muy ocupados. Esto puede haber sido voluntaria o involuntariamente
  1. Interpretación del ECG: el médico de emergencias no interpretó el ECG. ¿Entonces cómo podemos aplicar esto como una práctica médica de “primera línea”?
  1. Aspectos en relación al tiempo: con respecto a la validez externa, el 90 % de los doctores de emergencias deciden no colocar un monitor cardiaco en pacientes con dolor torácico si se identificaron apropiadamente como de bajo riesgo. Este fue un estudio de 199 médicos y residentes de Canadá de hace una década (Atzema et al 2008).

Comentarios y conclusiones de los autores en comparación con las conclusiones de SGEM: en general, estamos de acuerdo con las conclusiones del autor.


 

Conclusión de SGEM: algunos pacientes que consultan por dolor torácico pero permanecen libres del mismo y tienen ECG normal o cambios no específicos pueden potencialmente ser reubicados fuera del monitor cardiaco usando la regla de Ottawa.


 

Resolución del caso clínico: usted reubica al paciente fuera del monitoreo cardiaco. Un segundo ECG y troponina realizados resultaron normales. Usted egresa a casa a su paciente como paciente de bajo riesgo con el seguimiento usual ambulatorio.

Aplicación clínica: la regla de Ottawa puede ser un apoyo para el médico en los saturados (abarrotados, etc) departamentos de emergencias para distribuir los escasos recursos en forma segura.

Esto debe ser utilizado solamente para pacietes que no tienen riesgo para otras causas urgentes de dolor torácico como tromboembolismo pulmonar, disección de aorta, ruptura de esófago, neumotórax.

¿Que le digo a mi paciente? Que la evolución o la valoración de su dolor torácico nos tranquiliza hasta ahora. Que usted no necesita más estar con monitor cardiaco y que va a regresar a la sala de espera. Que si presenta de nuevo dolor torácico, palpitaciones, disnea, o “se siente mal” en alguna otra forma mientras espera sus resultados de laboratorio por favor les avise a las enfermeras inmediatamente.

Y con esto llegamos al final de este episodio…


Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprendan, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de la Emergencias o SGEM.

¡Pura Vida!