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SGEM #244: Spanish – Sulfato de Magnesio en Fabrilación Atrial

 

SGEM#244: Magnesium AF

Podcast (escuche el audio): GlobalSGEM-SpSGEM Magnesioanish-244

¡Hola a todos! Mi nombre es Manrique Umaña y soy su anfitrión para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.  Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente. Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español. SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momentoScreen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PM

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Hoy me acompañan dos invitados especiales, Paco y Carmen, residentes de Medicina Familiar y Comunitaria pero con un especial interés en Medicina de Emergencias, desde Murcia, España.

Vamos a iniciar con un caso: Usted está trabajando en su servicio de emergencias (SEM). Un paciente masculino de 64 años se presenta con sensación de “palpitaciones” durante la última semana.  Su frecuencia cardíaca es 130-140 latidos por minuto, irregular y su ECG muestra fibrilación atrial con alta respuesta ventricular (ARV). Usted quiere controlar su frecuencia y recientemente ha escuchado a algunos de sus colegas hablando sobre el uso de sulfato de magnesio intravenoso para esto, además de los típicos agentes de control de frecuencia.

Veamos un poco del entorno de este problema: La fibrilación atrial es la arritmia cardíaca más frecuente. Los pacientes a menudo se presentan al SEM con aumento de la frecuencia cardíaca o palpitaciones, dolor torácico o debilidad entre otras presentaciones.

Un debate que se ha llevado a cabo desde hace muchos años ya es elde control de la respuesta ventricular versus control del ritmo.  En los E.E.U.U. se tiende a preferir el control de la frecuencia mientras que en Canadá tienden a hacer más control del ritmo.

En Canadá, se tiende más frecuentemente a cardiovertir pacientes con inicio reciente (menos de 48 horas) de su fibrilación atrial. Existe un protocolo de manejo agresivo descrito en Ottawa, usando procainamida y electricidad en los pacientes con el objetivo de cardiovertirlos rápidamente y egresarlos. Un estudio realizado por Iain Stiell mostró que la gran mayoría de los pacientes (97%) fueron dados de alta desde el SEM con un 93% en ritmo sinusal usando este protocolo (SGEM # 88).

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En pacientes con fibrilación auricular crónica o tiempo de inicio desconocido y una respuesta ventricular rápida (RVR), el control de la respuesta ventricular y la consideración de la terapia de anticoagulación son el enfoque estándar en el SEM.

En SGEM ya se había revisado previamente un estudio clínico que comparó diltiazem versus metoprolol en el tratamiento de la fibrilación atrial o flutter con una rápida respuesta ventricular en el SEM (SGEM # 133). La conclusión fue que la mejor evidencia disponible muestra que el diltiazem logrará un control de la frecuencia ventricular más rápido en pacientes con fibrilación atrial que el metoprolol (NNT 2).

El sulfato de magnesio ha sido investigado como una alternativa o adyuvante para el control de la tasa de pacientes con fibrilación auricular rápida. Los análisis previos han sugerido que es una estrategia alternativa segura y eficaz, sin embargo, no ha sido bien estudiado en el SEM y la dosificación ideal ha sido confusa.


PREGUNTA CLÍNICA: ¿PUEDE EL SULFATO DE MAGNESIO IV REDUCIR LA TASA VENTRICULAR DE MANERA SEGURA Y EFECTIVA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN ATRIAL RÁPIDA?


 

Referencia:Bouida et.al.  Dosis Baja versus alta de sulfato de Magnesio en el tratamiento precoz de la fibrilación atrial rápida: estudio aleatorizado a doble ciego y controlado. AEM febrero 2019.

Vamos a analizar el PICO: Población, Intervención, Comparación y Obtención (de resultados):

  • Población: Pacientes del SEM mayores de 18 años de edad con fibrilación atrial rápida (> 120 latidos/min).
    • Exclusiones: Hipotensión (PAS < 90 mmHg), alteración del estado de conciencia, insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg/dL), respuesta ventricular de gran complejidad o contraindicación para el MgSO4, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva aguda (NYHA 3 o 4), síndrome del seno enfermo u otro trastorno del ritmo con excepción de la fibrilación atrial.
  • Intervención: 9g IV sulfato de magnesio (Mg) infundido durante 30 minutos.
  • Comparación:5g IV sulfato de magnesio o placebo infundido durante 30 minutos.
  • Resultado:
    • Resultado primario:Reducción de la tasa de respuesta ventricular basal a 90 latidos/minuto o menos, o reducción de la tasa ventricular >20% con respecto al ingreso.
    • Resultados secundarios:Tiempo de resolución, tasa de conversión del ritmo sinusal y eventos adversos en 24 horas.

Conclusiones de los autores: “El sulfato de Mg intravenoso parece tener un efecto sinergístico cuando se combina con otros bloqueadores del nodo AV, lo que resulta en un mejor control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación atrial. Se observó una eficacia similar con dosis de 4,5g y la de 9g de sulfato de magnesio, pero la dosis de 9g se asoció con más efectos secundarios.”

Lista de verificación de calidad para ensayos clínicos aleatorios:

  1. La población de estudio incluyó o se centró en los servicios de emergencias.
  2. Los pacientes fueron aleatorizados adecuadamente.
  3. Se ocultó el proceso de aleatorización.
  4. Los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron aleatorizados.
  5. Los pacientes del estudio fueron reclutados consecutivamente (es decir, sin sesgo de selección).
  6. Los pacientes en ambos grupos eran similares con respecto a factores pronósticos.
  7. Todos los participantes (pacientes, clínicos, evaluadores de resultados) no sabían de la asignación de grupos.Sfigura do check list.
  8. Todos los grupos fueron tratados equitativamente a excepción de la intervención.Seguro
  9. El seguimiento fue completo (es decir, al menos 80% para ambos grupos).
  10. Se consideraron todos los resultados importantes para el paciente.
  11. El efecto del tratamiento fue lo suficientemente grande y lo suficientemente preciso como para ser clínicamente significativo. Seguro

Resultados clave: Inscribieron a 450 pacientes en el ensayo con 1/3 en cada grupo. La edad media fue de 67 años y el 60% eran mujeres. Los agentes utilizados para el control de la respuesta ventricular fueron digoxina (47%), diltiazem (31%) y betabloqueadores (22%).


EL SULFATO DE MAGNESIO MEJORA LA TASA DE RESPUESTA VENTRICULAR EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN ATRIAL.


  • Resultado primario:
    • Dosis baja (4,5 g Mg) placebo: diferencia absoluta 20,5%, ratio de riesgo 2,31, 95% IC 1,45-3.03
    • Dosis alta (9g Mg) placebo: diferencia absoluta 15,8%, ratio de riesgo 1,89, 95% IC 1,20-2,99
    • 5g vs 9g Mg: diferencia absoluta 4,7%, ratio de riesgo 0,81, 95% IC 0.51-1.30

  • Resultados secundarios: Los grupos de sulfato de magnesio tuvieron un tiempo de resolución más rápido. La dosis baja tuvo una tasa de conversión del ritmo sinusal más alta y control del ritmo a las 24 horas. Sin embargo, los eventos adversos (rubor) fueron más elevados en los pacientes tratados con magnesio.
    • Tiempo medio de resolución: 8,4+5 horas de placebo, 6,1 +1,9 horas de baja dosis, 5,2 2 horas de dosis alta
    • Conversión del ritmo (sinusal) a las 4 horas 6,7% placebo, 12,1% dosis baja, 7,8% dosis alta
    • Control del ritmo a las 24 horas 10,7% placebo, 22,9% dosis baja, 13,0% dosis alta
    • Los eventos adversos más altos con Mg (rubor en 24 pacientes, hipotensión transitoria en 4 pacientes – 2 dosis altas, 1 dosis baja, un placebo, bradicardia en un paciente/grupo)

Comentarios:

1) ¿Fueron ambos grupos tratados igualmente?: La opción de los agentes bloqueadores del nodo AV estaba a discreción del médico que trataba al paciente. Esto podría haber impactado los resultados. Hubiera sido más limpio haber especificado un único bloqueador del nodo AV para todos.

2) Bloqueador del nodo AV: Digoxina fue el agente más comúnmente utilizado, con casi 50% de los pacientes que recibieron esto como su bloqueador del nodo AV. En los Estados Unidos y Canadá, este fármaco probablemente sería el menos comúnmente elegido, siendo más probable la elección de un bloqueador de canales de calcio como el diltiazem o de un betabloqueador. Esto podría afectar la validez externa de los resultados.Su tasa de éxito a las cuatro horas (FC < 90 bpm o reducción de la tasa ventricular de > 20%) fue del 60% en los grupos de intervención.

Cubrimos previamente un estudio en SGEM # 133 que mostró que el diltiazem tuvo una tasa de éxito (FC < 100 lat/min) de 96% a los 30 minutos. Una vez más, cuestionamos un poco la validez externa de este estudio según nuestra experiencia.

3) frecuencia cardíaca objetivo: Los puntos finales primarios para la respuesta terapéutica fueron una reducción de la tasa ventricular basal a 90 lat/min o menos, o una reducción de la tasa ventricular en un > 20% con respecto a la basal. Algunos en su práctica serían más liberales con la frecuencia cardíaca, permitiendo 100-110 lat/min. Como se indicó anteriormente, el estudio de Fromm et al tuvo un objetivo de < 100 lat/min.

4) resultado orientado a enfermedades: El resultado primario fue un número de objeto, pero también fue un resultado orientado a la enfermedad. Si bien puede ser estadísticamente significativo, ¿es la disminución de la frecuencia cardíaca clínicamente significativa? ¿Por qué no tener un resultado más orientado al paciente como la muerte, la admisión al hospital, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, duración de la estancia en el SEM o en el hospital, o la tasa de readmisión?

Esto también se relaciona con el beneficio potencial frente al daño potencial del uso de sulfato magnesio como complemento para el control de la tasa de respuesta ventricular. ¿Por un 16-20% de beneficio absoluto de un resultado orientado a la enfermedad vale la pena el mayor riesgo de efectos secundarios como enrojecimiento e hipotensión? En caso afirmativo, ¿qué dirían los pacientes?

5) dosis baja versus dosis alta: El grupo de sulfato de magnesio de dosis baja tuvo una mayor eficacia en el control de la velocidad, el tiempo de resolución, de ritmo sinusal a las cuatro horas y de control del ritmo a las 24 horas en comparación con las dosis altas de sulfato de magnesio. Nos preguntamos ¿por qué no hubo una respuesta a la dosis observada o es que el Mg tiene una dosis tope de efecto y una dosis superior a 4,5 g no proporciona beneficios adicionales?

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión de la SGEM: Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores.


CONCLUSIÓN DE SGEM: EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN ATRIAL QUE RECIBEN CONTROL DE LA TASA DE RESPUESTA VENTRICULAR EN EL SEM, EL SULFATO DE MAGNESIO PUEDE (O PUEDE NO) SER UN COMPLEMENTO ÚTIL, AUNQUE PUEDE ASOCIARSE CON MAYOR INCIDENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS. 


Resolución de caso: Usted decide dar a su paciente únicamente diltiazem para el control de la tasa y dentro de una hora, la tasa ventricular es aproximadamente 95-100 BPM.

Aplicación clínica: Al dar medicamentos de control de la tasa para la fibrilación atrial rápida, específicamente digoxina, el magnesio se puede considerar como un agente adyuvante, con la advertencia de que efectos secundarios menores pueden ser más frecuentes.

¿Qué le digo a mi paciente? Su frecuencia cardíaca es muy alta e irregular. Vamos a tratarle con un medicamento que debería bajarla durante las próximas horas. Si eso no funciona, hay otras opciones que podemos considerar como el uso de sulfato de magnesio.

Otros recursos #FOAMed:

  • REBELEM: Estudio LOMAGHI: ¿sulfato de magnesio para la fibrilación auricular rápida?
  • PharmToxGuy: Dosis baja versus magnesio de dosis alta en AFib
  • Lifein the Fast Lane: Magnesio

RECUERDE SER ESCÉPTICO DE CUALQUIER COSA QUE APRENDA, INCLUSO SI LO ESCUCHA EN LA GUÍA PARA ESCÉPTICOS PARA MEDICINA DE EMERGENCIAS.

 ¡PURA VIDA!