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SGEM #194: Spanish – Carrera hacia la dexametasona: uso en exacerbaciones asmáticas pediátricas

SGEM #194: Highway to the Dexamethasone – For Pediatric Asthma Exacerbations

Podcast (escuche el audio): GlobalSGEM-Spanish-194

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Joselina Seoane, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.  Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

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Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.  Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barreratraduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Vamos a empezar con un caso: se trata de un paciente masculino de cuatro años conocido asmático, se presenta en el servicio de urgencias con una exacerbación de asma. Él ha estado enfermo con una infección de vías respiratorias superior durante los últimos dos días el cual ha ido empeorando a pesar de que su madre le da salbutamol cada cuatro horas. Usted le indica tres tratamientos incluyendo salbutamol y ipratropio, y le pregunta al estudiante de medicina que está con usted, ¿cuál sería el mejor esteroide que se debe administrar a este paciente por vía oral y por qué?

Antecedentes:

Hasta hace poco, la prednisolona era de los esteroides orales utilizados en el tratamiento estándar de una exacerbación asmática. Pero este medicamento tiene un sabor amargo que puede dificultar la administración a un niño más pequeño. Además, se asocia con una cantidad significativa de vómitos siendo esta una de las principales razones del fracaso del tratamiento para el asma en pacientes ambulatorios [1].

La dexametasona se ha utilizado ampliamente para una serie de afecciones pediátricas, incluido el croup [2], tiene una vida media más larga [3] y se tolera mucho mejor que la prednisolona.  Ha habido recientemente una serie de estudios que han comparado la prednisolona con la dexametasona para el tratamiento ambulatorio del asma.

Una revisión sistemática y un metanálisis demostraron que un régimen de dexametasona de dosis única o dos es tan eficaz como un tratamiento de prednisona o prednisolona de 5 días con menos vómitos en el grupo con dexametasona [4]. Las guías canadienses ahora incluyen la opción de administrar prednisolona oral o dexametasona para los casos de asma moderada [5].

Si bien todos estos estudios han demostrado que la dexametasona es tan buena como la prednisolona para el tratamiento del asma, de los siete ensayos de control aleatorizado que se han realizado, todos tienen problemas con la metodología y el uso de diferentes dosis de esteroides.

Este estudio fue diseñado para abordar estos problemas y observar una sola dosis de dexametasona en comparación con tres días de prednisolona, todos los pacientes fueron evaluados mediante la escala Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) para controlar algunas de estas variaciones.

El PRAM tiene cinco componentes y tiene una puntuación total máxima de 12 puntos: retracciones supraesternales (0 a 2), contracción del músculo escaleno (0 a 2), entrada de aire (0 a 3), sibilancias (0 a 3) y SaO2 ( 0 a 2).


Pregunta clínica: ¿Es una dosis única oral de dexametasona no inferior a tres días de prednisolona en el tratamiento de niños que acuden al servicio de urgencias con una exacerbación asmática aguda?


Referencia:  Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department. Ann Emerg Med 2016

Vamos a analizar la PICO (Población, Intervención, Comparación y Obtención de resultados):

  • Población:
    • Inclusión: todos los pacientes entre las edades de 2 a 16 años con antecedentes de asma que acuden al servicio de urgencias con una exacerbación asmática aguda.
    • Exclusión: cualquier persona con exacerbación crítica o que ponga en riesgo la vida; varicela por HSV; Exposición a la tuberculosis; fiebres> 39.5C; uso de esteroides con en las últimas 4 semanas; aquellos con enfermedad metabólica; o cualquier comorbilidad.
  • Intervención: Dexametasona (DEX) 0,3 mg / kg (máximo 12 mg) por vía oral dosis única.
  • Comparación: Prednisolona (PRED) 1 mg / kg por día (máximo 40 mg / día) por vía oral por tres días.
  • Resultados:
    • Primario: Medida de evaluación respiratoria pediátrica (PRAM, rango 0 a 12) el día cuatro del tratamiento.
    • Secundario: Cambio en el puntaje PRAM, puntaje PRAM en el departamento de emergencia, ingreso hospitalario el primer día, duración en el servicio de urgencias, visita no programada al profesional de la salud por síntomas respiratorios, reingreso al hospital o corticosteroides sistémicos adicionales ≤ 14 días de inscripción en el estudio , vómitos dentro de los 30 minutos posteriores a la medicación del estudio, días de escuela, días de padres ausentes por trabajo y días de actividad restringida.

Conclusiones de los autores: “En niños con exacerbaciones asmáticas agudas, una sola dosis de dexametasona oral (0,3 mg/kg) no resultó inferior a un curso de 3 días de prednisolona oral (1 mg/kg por día), medido por la puntuación de PRAM en el día 4.”

Lista de verificación de calidad para ensayos clínicos aleatorizados:

  1. La población del estudio incluyó o se centró a aquellos en el departamento de emergencia.
  2. Los pacientes fueron adecuadamente aleatorizados.
  3. El proceso de aleatorización fue ocultado.
  4. Los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron asignados al azar.
  5. Los pacientes del estudio se reclutaron consecutivamente (es decir, sin sesgo de selección). Inseguro
  6. Los pacientes en ambos grupos fueron similares con respecto a los factores pronósticos: Insegurofigura do check list.
  7. Todos los participantes (pacientes, clínicos, evaluadores de resultados) no estaban al tanto de la asignación grupal, es decir, los médicos tratantes no estaban cegados, pero los evaluadores estaban cegados al grupo en el que se encontraban los pacientes. No
  8. Todos los grupos fueron tratados por igual a excepción de la intervención.
  9. El seguimiento fue completo (es decir, al menos 80% para ambos grupos).
  10. Todos los resultados importantes para el paciente fueron considerados.
  11. El efecto del tratamiento fue lo suficientemente grande y preciso como para ser clínicamente significativo.

Resultados clave:

Hubo 226 niños incluidos en este estudio la mayoría niños. La edad promedio fue de alrededor de 6 años.

  • Resultado primario: Medición de PRAM 0,91 DEX frente a 0,91 PRED (IC del 95%: -0,35 a 0,34)
  • Resultados secundarios:
    • Puntuaciones de PRAM al momento del alta – Sin diferencias entre grupos
    • Duración de la estadía en el servicio de urgencias: sin diferencias entre los grupos (~ cuatro horas)
    • Admisión al hospital: sin diferencias entre los grupos (14.6% vs. 13.1%)
    • Duración de la admisión: sin diferencias entre los grupos (2.33 días frente a 2.69 días)
    • Visitas de devolución al proveedor de atención médica: sin diferencias entre los grupos (13.9% vs. 14.2%)
    • Escuela y trabajo perdido – No hay diferencias entre grupos
    • Otros esteroides sistémicos: diferencia (13.1% vs. 4.2%)
    • Vómitos: Catorce pacientes en el grupo de prednisolona vomitaron (Siete dentro de los 30 minutos de la primera dosis, siete el día dos y seis el día tres). Ningún paciente en el grupo dexametasona vomitó.

 


No hubo diferencia en las puntuaciones PRAM en el día cuatro entre los grupos con dexametasona y prednisolona.


Vamos a revisar algunos detalles con respecto al estudio:

  1. Cegamiento: Este fue un estudio abierto. La falta de cegamiento podría haber introducido algún sesgo. Hubiera sido mejor si los participantes y los proveedores no supieran qué tratamiento estaban recibiendo.

 

  1. Sesgo de selección: no indican explícitamente que los pacientes fueron seleccionados consecutivamente. Además, algunos de los criterios de exclusión se basaron en la evaluaciónes subjetivas. Hubo significativamente menos niños en el grupo dexametasona frente al grupo de prednisolona (61% frente a 75%). Esto podría deberse al azar o al sesgo de selección. No está claro si esta diferencia en niños y niñas hubiera afectado los resultados.

 

  1. Factores pronósticos: Hubo mayores tasas de dermatitis atópica, historias familiares más fuertes tanto para la dermatitis atópica como para el asma, y ​​mayores tasas de uso diario de salbutamol, en el grupo de dexametasona. Esto podría haber indicado que este grupo estaba más enfermo que el otro grupo y podría haber sesgado los datos para hacerlo menos significativo en comparación con el grupo de prednisolona.

 

  1. Efectos secundarios: este estudio mostró que el efecto secundario más común, el vómito, no se observó en el grupo de dexametasona. Dado que los vómitos o la incapacidad de tolerar medicamentos orales son una razón muy común para que un paciente deje de recibir atención de asma para pacientes ambulatorios. La falta de vómitos en el grupo con dexametasona sesgaría los resultados fuera de la prednisolona oral.

 

  1. Fracaso del tratamiento: el grupo de dexametasona tuvo un mayor número de fracasos en el tratamiento que requirieron un segundo ciclo de esteroides para abordar este problema. Pero estos pacientes también eran mayores y en base a sus puntajes PRAM, en realidad estaban más enfermos que los otros pacientes en el estudio (esto también es cierto para el grupo de prednisolona). Una posible razón para esto es que en el Reino Unido e Irlanda usan una dosis más baja de dexametasona (0,3 mg / kg) que en los EE. UU. Y Canadá (0,6 mg / kg). Pero los otros estudios que se realizaron en los EE. UU., Utilizando el régimen de dosificación más alta, aún tenían tasas de falla similares. Lo que se ha aceptado comúnmente clínicamente es que los pacientes que están más enfermos reciban una segunda dosis de dexametasona a las 48 horas después del alta.

Comentario sobre la conclusión de los autores comparada con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores.


Conclusión de SGEM: una dosis única de dexametasona no es inferior a un ciclo de tres días de prednisolona oral en el tratamiento de niños con una exacerbación aguda de asma que acude al servicio de urgencias.


Resolución del caso: el estudiante de medicina dice que acaba de leer un documento sobre la dosis única de dexametasona y que su conclusión fue que era igual de eficaz y mejor tolerada que la prednisolona en la población pediátrica. Dado que él administraría dexametasona a 0.6 mg / kg y considera seriamente la administración de una segunda dosis a las 48 horas después del alta ya que el paciente tiene una exacerbación moderada del asma.

Aplicación clínica: Considere la posibilidad de utilizar la dexametasona como un régimen de dosis única o de dos dosis para el tratamiento del asma en el departamento de urgencias, en lugar del tratamiento tradicional de tres días de prednisolona oral. Si está administrando dexametasona, sería conveniente considerar una segunda dosis a las 48 horas después del alta.

¿Qué le digo a mi paciente? “Su hijo tiene un ataque de asma. Solíamos administrar tres días de medicamentos orales con esteroides llamados prednisolona. El efecto secundario número uno de este medicamento es el vómito. Hay otra forma de esteroides llamada dexametasona. Por lo general, solo debe administrarse una vez y no parece causar vómitos. A menudo daremos una segunda dosis para tomar dos días a partir de ahora.”

Otros recursos FOAM:

  • REBEL EM – Single Dose Dexamethasone or 5 Days of Prednisone in Adult Asthmatics?
  • St. Emlyn’s – Why don’t we use dexamethasone for children’s asthma?

Recuerde ser escéptico de todo lo que aprenda, incluso si lo aprende en la guía para escépticos para medicina de emergencias.

¡PURA VIDA!