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SGEM #170: Spanish – La Escala de Riesgo de Ottawa para Insuficiencia Cardiaca

SGEM #170: Spanish – La Escala de Riesgo de Ottawa para Insuficiencia Cardiaca

SGEM#170: Don’t Go Breaking My Heart – Ottawa Heart Failure Risk Scale

Podcast: GlobalSGEM-Spanish-170

 

 

¡Hola a todos! Nosotros somos Manrique Umaña y Wilfredo Gómez, somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año. Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado suspacientes. Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PM

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Vamos a nuestro Caso Clínico: una femenina de 68 años con historia de insuficiencia cardiaca, hipertensión e hiperlipidemia, que se presenta al servicio de emergencias con una historia de tres días de evolución disnea de esfuerzo, ortopnea y edema leve de extremidades inferiores, pero con signos vitales normales. Su función renal es normal y la troponina es negativa. Su electrocardiograma es normal. Luego de una dosis intravenosa de furosemida, refiere sentirse mucho mejor y quisiera irse a casa.

Antecedentes:

La insuficiencia cardiaca es una condición seria que se presenta con frecuencia en los departamentos de emergencias. Existen guías para ayudar a los médicos en el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca, pero ninguno ofrece recomendaciones para determinar a cuáles pacientes admitir o internar.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca con frecuencia tienen otras comorbilidades que incrementan su tasa de hospitalización. Además, los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca tienen un alto riesgo de readmisión luego de su egreso.

Así por ejemplo, los pacientes en Canadá son tratados en emergencias y egresados desde ahí con más frecuencia cuando se compara con Estados Unidos de América. Esta diferencia en la tasa de ingresos se observa también para los pacientes con embolismo pulmonar.

¿Quiénes deben ingresarse y quiénes pueden egresar? Es una pregunta frecuente para el especialista en medicina de emergencias. Existen herramientas de estratificación de riesgo publicadas que predicen mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda pero son limitadas en su capacidad de reconocer cuál debe ser la disposición del paciente (egreso o ingreso). Pueden leer las referencias para conocer estas herramientas.


Pregunta Clínica: ¿Puede la escala del riesgo de insuficiencia cardiaca de Ottawa ayudar en la decisión de disposición de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda prediciendo adecuadamente la tasa de eventos adversos serios a 30 días?


Referencia: Stiell et al. Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. AEM March 2017

Vamos a ver la PICO: Población, Intervención, Comparación y Obtención (de resultados)

  • Población: pacientes adultos (mayores de 49 años) quienes se presentan al departamento de emergencias con disnea (menor a 7 días de duración) debido a insuficiencia cardiaca aguda (definida por Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure de la Sociedad Europea de Cardiología 2008)
    • Exclusión: pacientes que no encajaron en la definición de insuficiencia cardiaca aguda O pacientes demasiado enfermos para ser considerados para egreso después de 2 a 12 horas de manejo en el departamento de emergencias (saturación de oxígeno en reposo menor 85% a ambiente O con la concentración de oxígeno utilizada en su hogar después de 20 minutos); 2. Frecuencia cardiaca e igual o mayor a 120 lpm; 3. Presión sistólica menor a 85 mmHg; 4. Confusión, desorientación, demencia; 5. La presentación primaria fue dolor torácico isquémico que requiriera tratamiento o que tuviera cambios isquémicos en el segmento ST en el electrocardiograma inicial; 6. Infarto con elevación del ST en el electrocardiograma inicial; 7. Estado terminal, muerte esperada en las siguientes semanas debido a enfermedad crónica; 8. Pacientes de hogar de cuido; 9. Enrolado en el estudio en los dos meses anteriores; 10. Hemodiálisis crónica.
  • Intervención: la aplicación del Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS)

OHFRS

  • Comparación:
    • Resultado primario: eventos adversos serios.
      • Muerte de cualquier causa en los siguientes 30 días y cualquiera de los siguientes a los 14 días: ingreso a una unidad monitorizada, intubación endotraqueal ó ventilación mecánica no invasiva haz, infarto agudo de miocardio, procedimiento mayor, reingreso hospitalario de los pacientes originalmente egresados.
    • Resultados secundarias:
      • Desempeño de las variables de predicción, desempeño de la escala con o sin NT-ProBNP y la exactitud del médico.

 

Conclusión del autor:  “La validación prospectiva encontró que la escala de riesgo de Ottawa es altamente sensible para detectar efectos adversos serios en la insuficiencia cardiaca aguda, aunque si presentó tasas de admisión aumentadas. Cuando estuvo disponible el NT-ProBNP aumentó aún más la sensibilidad. Con entrenamiento médico adecuado, la escala de riesgo de Ottawa ayudará a mejorar y a estandarizar las prácticas de admisión hospitalaria, disminuyendo tanto las admisiones innecesarias para pacientes de bajo riesgo y así como los egresos de forma insegura en los pacientes de alto riesgo.”

Listado de calidad para herramientas de decisión clínica:

  1. La población de estudio incluida o se enfocó en aquellos pacientes del servicio de emergencias: Sí.
  2. Los pacientes fueron representativos del problema. No estamos seguros.
  3. Todas las variables de predicción y desenlace fueron especificadas explícitamente. Sí.
  4. Es este es un estudio prospectivo, multicéntrico que incluye un gran espectro de pacientes y médicos (Nivel II). Si.
  5. Los médicos interpretaron las variables de predicción individual y el puntaje decisión clínica de formafigura do check list.confiable y precisa. No.
  6. Este es un estudio de impacto de análisis de alguna regla de predicción previamente validada. No.
  7. Para estudios de nivel uno, el impacto del comportamiento del clínico fueron reportados? No aplica.
  1. El seguimiento fue lo suficientemente largo y completo. Sí.
  2. El efecto fue lo suficientemente largo y preciso para ser clínicamente significativo. No estamos seguros.

Resultados Clave:

El estudio enroló 1100 pacientes con una edad media de 78 años; un 53% fueron hombres y un 44% ingresaron por ambulancia. De la población del estudio, 43% fueron regresados a su hogar desde el departamento de emergencias y 57% fueron ingresados al hospital.

Es importante mencionar que el NT-ProBNP, que es parte de la escala de riesgo de insuficiencia cardiaca de Ottawa, fue medido solamente en el 62.2% de los pacientes (684/1,100).


 

Resultado primario: La tasa de efectos adversos fue de 15.5% (19.4% para pacientes ingresados y 10.2% para aquellos pacientes que fueron regresados desde el departamento emergencias).


 

La mortalidad global fue de 3.7%. Hubo muchos otros efectos adversos serios que nosotros hubiéramos considerado importantes cuando se consideró un posible egreso, como la necesidad de ventilación mecánica no invasiva, intubación, infarto de miocardio. Todos ellos se pueden encontrar en la tabla tres del documento.

Resultados Secundarios: Cuando se ve cada uno de los componentes individuales de la escala, la mayoría parecen desempeñarse bien en la predicción defectos adversos.

  • Desempeño de la escala sin NT-proBNP: un puntaje mayor a uno fue 91.8% sensible para efectos adversos (comparado con la decisión del médico en el departamento de emergencias que fue 71.8% sensible). Sin embargo, esto hubiera incrementado los ingresos de un 57.6% a un 77.6%.
  • Desempeño de la escala con NTproBNP: un puntaje igual o mayor a uno fue 95.8% sensible para efectos adversos (comparado con la decisión del clínico que fue del 69.8% de sensibilidad). Sin embargo, esto hubiera incrementado los ingresos hospitalarios de 60.8% a 88.0%.
  • Exactitud Clínica: los médicos debieron clasificar a los pacientes en cuatro grupos paréntesis bajo, medio, alto y muy alto). Éstos fueron comparados con los criterios y resultó en una concordancia el 59%.
  • Aceptación clínica: los médicos fueron evaluados en una escala de cinco puntos si eso se sintieron a gusto con la escala (de muy a gusto a disconforme). Los médicos deportaron disconformidad o estar muy disconformes usando la escala en el 12% de las veces.

Dado que estas son herramientas de decisión y no reglas, podríamos utilizar diferentes cortes para guiar la decisión de disposición. Utilizando la escala con puntaje igual o mayor a dos puntos se obtuvo una sensibilidad similar por efectos adversos comparadas con el juicio clínico (71.2% vs 71.8%), pero hubieran disminuido la tasa de ingresos (57.2% vs 48.3%).


 

Conclusión de SGEM: La escala de Riesgo de Ottawa para Insuficiencia Cardiaca podría ayudar a tomar decisiones en la disposición de los pacientes con insuficiencia cardiaca y al predecir la tasa de eventos adversos a 30 días luego de su egreso. La escala debe, sin embargo, validarse en un estudio aleatorizado, controlado donde podamos ver desenlaces orientados al paciente antes de utilizarse en forma más abierta.


 

Comentario de la conclusión del autor comparada con la conclusión de SGEM: Consideramos que la escala tiene potencial para utilizarse en forma estandarizada en la decisión de ingreso de pacientes con insuficiencia cardiaca.

Resolución del caso: Usted realiza una caminata de prueba y su paciente se mantiene sin síntomas con una frecuencia cardiaca menor a 100 y una saturación de oxígeno por encima del 90% por tres minutos. Usted determina que la paciente es de bajo riesgo, tanto por la evaluación clínica como al utilizar los componentes de la escala de riesgo de insuficiencia cardiaca de Ottawa. Basado en esta evaluación, usted realiza una conversación con su paciente, y ambos deciden el tratamiento ambulatorio. Se realizará seguimiento con su médico de atención primaria tan pronto sea posible.

Aplicación clínica: Esta información puede ser compartida con los pacientes para así llegar a decisiones en conjunto ante la insuficiencia cardiaca como presentación clínica.

¿Qué le digo a mi paciente? Que hay un sistema de puntaje nuevo que puede ayudarnos a tomar decisiones en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, como la suya, respecto a la decisión de admitir o egresar pacientes del hospital. Hay evidencia moderada de que puede predecir quienes tienen riesgo de desarrollar eventos adversos a los 30 días. ¿Quiere usted hacer la prueba y decidir conmigo si puede o no manejarse en su casa?


 

Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprendan, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de la Emergencias o SGEM.

¡Pura Vida!