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SGEM #171: Spanish – Evaluación “paso a paso” del infante con fiebre

SGEM #171: Spanish – Evaluación “paso a paso” del infante con fiebre

SGEM#171: Step-by-Step Approach to the Febrile Infant

Podcast: GlobalSGEM Spanish 171 Enfoque Paso a Paso

¡Hola a todos! Mi nombre es Manrique Umaña, soy su anfitrión para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.  Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMQueremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos paraMedicina de Emergencias.”

Hoy tenemos una invitada especial con nosotros, la Dra. Joselina Seoane, residente de tercer año de Medicina de Emergencias en Costa Rica.  Así mismo, la grabación de este episodio se dio durante el Congreso Inter Americano de Medicina de Emergencias, en San José. 

Vamos a empezar con un caso: una niña de 25 días que se presenta al Servicio de Emergencias con fiebre. No hay antecedentes de congestión nasal, tos, vómitos, diarrea, dificultad para respirar o algún otro foco evidente de su infección. Ella se ve bien al examen físico y sus signos vitales son normales, excepto por una temperatura rectal de 38.3°C. Tiene menos de 28 días de edad y usted se pregunta: ¿Cuánto trabajo diagnóstico debo realizar? ¿Se debe indicar un tratamiento completo para sepsis neonatal? ¿Debo ingresar al paciente para iniciarle cobertura antibiótica por vía intravenosa? ¿Qué tantos estudios de laboratorio debería solicitar?

Antecedentes

La fiebre sin origen claro en niños menores de tres meses representa un dilema diagnóstico significativo para los médicos. Varios criterios se habían desarrollado previamente, incluyendo los criterios de Rochester (Jaskiewicz et al 1994), Boston (Baskin et al 1992) y Philadelphia (Baker et al., 1993) para ayudar a los médicos a estratificar el riesgo de infecciones bacterianas significativas.

Estos criterios, sin embargo, son anticuados en nuestra era actual de vacunas, pero a la fecha, han representado nuestra mejor opción. Un nuevo algoritmo ha sido desarrollado por un grupo europeo de médicos pediátricos de emergencia llamado el enfoque “paso a paso”.

Mintegi et al realizaron un estudio retrospectivo de este enfoque “paso a paso” en el 2014, donde concluyeron que un enfoque secuencial de los bebés febriles jóvenes basado en parámetros clínicos y de laboratorio, incluyendo la procalcitonina, identificaban de esta manera al paciente más adecuado para el manejo ambulatorio (EMJ 2014).


 

Pregunta clínica: En niños de 90 días o menos de edad con fiebre sin foco, ¿cómo se compara el enfoque “Paso a Paso” con los criterios de Rochester o el método “Lab-Score” para identificar a los pacientes de bajo riesgo de Infecciones bacterianas Invasivas (IBI)?


 

Estudio clínico: es de Gómez et al. Validación de un abordaje “paso a paso” en el manejo de bebés febriles jóvenes, en Pediatrics 2016.

Vamos a analizar la PICO del estudio: Población, Intervención, Comparación y Obtención de resultados.

  • Población:

Niños de 90 días o menos con fiebre sin foco (FSF).  FSF se definió como una temperatura documentada medida en el hogar o en el servicio de Emergencias Pediátricas ≥38 ° C, en pacientes con un examen físico normal y sin signos o síntomas respiratorios o un proceso diarréico.

Se excluyeron a los pacientes si existía una clara fuente de fiebre identificada después de la historia y el examen físico, no fiebre documentada al llegar al SEM o fiebre que solo ha sido evaluada subjetivamente por los padres, la ausencia de una o más de las pruebas auxiliares de rutina y la negativa de los cuidadores o padres a participar.

  • Intervención:

Uso del enfoque “paso a paso”.

  • Comparación:

Utilización de los criterios de Rochester y el método “Lab-Score”

  • Obtención de Resultados:

Métricas de rendimiento para identificar a pacientes con bajo riesgo de infección bacteriana invasiva (definida como hemocultivo positivo o cultivo de LCR). Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de probabilidad positiva (LR +) y razón de probabilidad negativa (LR-).

Conclusiones del autor: 

“El enfoque “paso a paso” reveló una alta sensibilidad, siendo más preciso que los criterios de Rochester y el Lab-Score en la identificación de niños con bajo riesgo de IBI y parece ser una herramienta útil para el manejo del paciente pediátrico febril sin un foco claro en el servicio de emergencias (SEM).  Sin embargo, como no existe una herramienta perfecta, el paso a paso no fue 100% sensible y los médicos deben tener precaución, especialmente cuando se evalúa a bebés con una evolución clínica corta de fiebre.  Para este subgrupo de pacientes, recomendamos un período inicial de observación y monitorización estrecha en el SEM, incluso cuando todos los valores de pruebas complementarios realizadas sean normales”.

Lista de verificación de la calidad para reglas de decisión clínicas:

  1. ¿La población de estudio incluyó o se centró en pacientes valorados en el SEM? . Se trata de un estudio multicéntrico que reclutó a pacientes de once departamentos de urgencias pediátricas.
  2. ¿Los pacientes fueron representativos de aquellos con el problema? Sí.
  3. ¿Todas las variables predictoras importantes y los resultados se especificaron explícitamente? Sí.
  4. ¿Se trata de un estudio prospectivo y multicéntrico que incluye un amplio espectro de pacientes y clínicos (nivel II)? No. Todos los centros son Departamentos de Urgencias Pediátricos y, por lo tanto, se debe advertir precaución en la generalización de la atención prestada en centros de atención de urgencias no pediátricos.
  5. figura do check list.¿Los clínicos interpretan las variables predictores individuales y anotan la regla de decisión clínica de manera fiable y precisa? No estamos muy seguros de esto.  Aunque la mayoría de los instrumentos de decisión clínica involucran datos objetivos de laboratorio, dos criterios (“triángulo de evaluación pediátrica anormal” y “apariencia enferma”) fueron evaluaciones subjetivas.  No hubo discusión en torno a la fiabilidad entre los evaluadores de estas dos métricas.¿Se trata de un análisis de impacto de un regla de decisión clínica previamente validado (nivel I)? No.
  6. Para los estudios de nivel I, ¿se informa el impacto en el comportamiento clínico y los resultados centrados en el paciente? Sí.
  7. ¿El seguimiento fue suficientemente largo y completo? Sí. Hubo un seguimiento a un mes después de la presentación para asegurar la recolección de datos.
  8. ¿El impacto fue lo suficientemente grande y lo suficientemente preciso como para ser clínicamente significativo? Sí.

El enfoque “paso a paso” tuvo la menor prevalencia de infecciones bacterianas significativas en su grupo de “bajo riesgo”: 1,1% (IC del 95%: 0,5-1,8) en comparación con los criterios de Rochester: 2,1% (IC del 95%: 1,2-3,0) o Lab-Score 10,8% (IC del 95%: 9,4 – 12,3).


Resultados clave:

Se incluyeron 2.185 pacientes en el estudio, 87 (4%) fueron diagnosticados con una infección bacteriana invasiva. La media de edad fue de 47 días, siendo el 60% varones.

En cuanto a la identificación de la infección bacteriana invasiva, definida como un cultivo positivo de sangre o líquido cefalorraquídeo, el enfoque “paso a paso” tuvo mejores indicadores de diagnóstico en comparación con los criterios de Rochester y Lab-Score (véase más arriba).

En general, este es un estudio multicéntrico prospectivo bien realizado. El enfoque paso a paso de la fiebre sin foco evidente en los bebés de 90 días o menos es mejor que los criterios de Rochester y Lab-score.

Validez Externa:

Este estudio se realizó en ocho departamentos de urgencias pediátricas de España, dos de Italia y uno de Suiza. Por lo tanto, debemos ser precavidos al extrapolar los resultados a nuestros propios ambientes de trabajo.

La medición más importante:

El Lab-Score superó a los criterios de Rochester y al enfoque “paso a paso” en términos de especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y razón de proabilidad positiva (LR).  Sin embargo, con un instrumento de decisión clínica para infantes con fiebre sin foco, nuestro principal interés es asegurar que no egresemos a los bebés con infecciones bacterianas significativas, invasivas o no invasivas.  Las métricas que son más importantes incluyen la sensibilidad, el valor predictivo negativo (VPN) y la razón de probabilidad negativa.  El método Lab-Score no fue significativo con estas mediciones y como tal, no es un contendiente para un instrumento de decisión clínica en esta circunstancia.  Los criterios de Rochester tuvieron mejor sensibilidad, VPN y razón de probabilidad negativa, pero los mejores resultados se observaron con el enfoque paso a paso (sensibilidad 92%, VPN 99,3% y razón de probabilidad negativa de 0,17).

Criterios subjetivos:

La mayoría de los criterios utilizados en el enfoque “paso a paso” fueron objetivos (edad, leucocituria, procalcitonina, PCR y CNA).  Sin embargo, hubo algunos criterios subjetivos: un niño definido como “en buen estado general” por el Triángulo de Evaluación Pediátrica normal.  Además, no todos los sitios participantes utilizaron esta evaluación sistemáticamente en la documentación y registro médico para determinar si el bebé presentaba una buena apariencia.

Procalcitonina:

La principal limitación con la aplicación de esta investigación es la disponibilidad de mediciones oportunas de procalcitonina. Esta prueba no está actualmente disponible en muchos lugares en un marco de tiempo clínicamente relevante, un componente esencial del enfoque “paso a paso”.

Edad y duración de la fiebre:

Hay dos punto importantes a considerar: primero, que el enfoque “paso a paso” utiliza 21 días y más jóvenes como un punto de corte por ser de alto riesgo.  Sin embargo, de los siete pacientes que se perdieron en el enfoque paso a paso, cuatro tenían entre 22 y 28 días de edad.  Esto nos hace tener preocupación por todos los bebés menores de 28 días no sólo de 21 días.  En segundo lugar, seis de los siete pacientes perdidos por el enfoque “paso a paso” tuvieron fiebres de menos de dos horas, lo que sugiere que los biomarcadores pueden no haber tenido tiempo de elevarse y señalar al niño como de alto riesgo.  En este punto preocupa que los niños se presenten muy tempranamente en la evolución de su enfermedad y estos pacientes sí necesiten un período de observación en el servicio de urgencias y un seguimiento más estricto.

Comentario sobre las conclusiones de los autores comparados con las de SGEM: en general, estamos de acuerdo con la conclusión de los autores.


Conclusión de SGEM: Si tiene disponibilidad de la medición de la procalcitonina sérica en un marco de tiempo clínicamente relevante, el enfoque “paso a paso” de la fiebre sin foco en los bebés de 90 días de edad o menos es un parámetro mucho mejor que usar los criterios de Rochester o Lab-Score. Con la advertencia de que debe tener cuidado con los bebés entre 22-28 días de edad con inicio temprano de la fiebre en las primeras 2 horas de inicio de la misma.


Resolución del caso

En este caso, ya que la procalcitonina no estaba disponible y el niño tenía menos de 28 días de edad, el clínico realizó un tratamiento completo para sepsis temprana, inició antibióticos intravenosos e ingresó al niño a pediatría.  El bebé fue enviado a casa dos días después cuando la sangre, la orina y los cultivos de LCR resultaron negativos.  Usted coordina una reunión con los servicios de laboratorio en su hospital para discutir la obtención de pruebas de procalcitonina en su servicio de emergencias.

Aplicación clínica

Para los bebés de 90 días de edad o menores en un ambiente donde la prueba de procalcitonina está disponible, el enfoque “paso a paso” de la fiebre sin foco es actualmente el mejor instrumento de decisión clínica existente. También sugerimos precaución con los niños entre 22-28 días de edad y aquellos con fiebre de menos de dos horas de evolución.

¿Y qué le digo a mi paciente?

Dependiendo de la disponibilidad de procalcitonina, vamos a utilizar los criterios de Rochester o el enfoque “paso a paso” para ayudarnos a decidir si su hijo está en alto riesgo de una infección bacteriana invasiva.
Otros recursos #FOAMed:

El blog “Don´t forget the bubbles” – Un nuevo enfoque para los bebés febriles

Con esto llegamos al final del presente capítulo, y como siempre…


Recuerden ser escépticos de todo lo que aprendan, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de la Emergencias o SGEM.

¡Pura Vida!