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SGEM#133: Fibrilação Atrial – Diltiazem ou Metoprolol?

SGEM#133: Fibrilação Atrial – Diltiazem ou Metoprolol?

  Link áudio: SGEM#133

  Versão em inglês: SGEM#133

  Data: 23 de Outubro de 2015

  Convidado Cético: Dr. Anand Swaminathan, um dos  diretores do programa de residência em Medicina de Emergência na New York University/Bellevue Hospital. Ele também é parte de várias iniciativas como REBEL EM, The Teaching Course, Emergency Medical Abstracts e o novo site de FOAM- Core EM.

Caso: Uma mulher de 53 anos de idade, previamente hígida, vem à Emergência referindo palpitações há 4 dias. Ela diz que sente cansaço e um pouco de falta de ar. Ela apresenta uma pressão arterial de 153/72 mmHg e uma frequência cardíaca de 137 bpm. Durante o exame físico, você nota que a frequência cardíaca da paciente é irregularmente irregular e o ECG confirma a nossa hipótese de fibrilação atrial de alta resposta ventricular.

Introaf3dução: Fibrilação atrial é uma arritmia comumente encontrada na Emergência. O Flutter atrial é menos comum, mas o seu manejo é muito parecido com o da fibrilação atrial.

Existem  alguns debates sobre como manejar pacientes com fibrilação atrial de início recente, por exemplo, se a melhor maneira é cardioverter o paciente ou não.

O SGEM já realizou um podcast analisando o “Ottawa Aggressive Atrial Fibrillation Protocol” no podcast de número SGEM#88. É uma abordagem muito efetiva para fibrilação atrial de início recente, porém não se aplicaria a essa paciente porque ela apresenta sintomas há quatro dias.

Em pacientes com fibrilação atrial crônica, de duração indeterminada ou com alta resposta ventricular, o controle da frequência deve ser a abordagem de escolha na Emergência; e deve-se considerar iniciar uma terapia de anticoagulação.

Tanto beta-bloqueadores como bloqueadores dos canais de cálcio são frequentemente usados para controlar a frequência cardíaca na Emergência, mas não está claro se uma dessas drogas é superior à outra porque existem poucos dados de qualidade sobre esse tópico (Demircan 2005).


 Questão Clínica: Em pacientes com fibrilação atrial de alta resposta ventricular, qual droga (beta-bloqueador ou bloqueador de canais de cálcio) obterá controle da frequência mais rapidamente?


 

Referência: Fromm C et al. Diltiazem vs. metoprolol in the management of atrial fibrillation or flutter with rapid ventricular rate in the emergency department. J Emerg Med 2015.

  • População: Pacientes adultos com 18 anos ou mais, se apresentando com fibrilação atrial ou flutter atrial.
    • Exclusão: PAS < 90 mmHg, frequência ventricular maior ou igual a 220 bpm, QRS > 0,100s, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º graus, temperatura > 38.0˚C, infarto agudo do miocárdio com supra de ST, história de ICC NYHA Classe IV ou sibilância ativa com história de asma ou DPOC.
  • Intervenção: Diltiazem IV 0,25 mg/kg (dose max. de 30 mg) ou metoprolol IV 0,15 mg/kg (dose máx. de 10 mg).
  • Comparação: Como citado na intervenção.
  • Desfecho:
    • Primário: Frequência cardíaca < 100 bpm em 30 minutos da administração do medicamento.
    • Segurança: FC < 60 bpm e PAS < 90 mmHg

Conclusão dos Autores: “Diltiazem foi mais efetivo no controle da frequência cardíaca nos pacientes da Emergência com fibrilação atrial de alta resposta ventricular  sem causar um aumento na incidência de efeitos adversos.”

Checklist de qualidade para Ensaios Clínicos Randomizados:

  1. A população incluída no estudo era de pacientes da Emergência? SIM. Todo o recrutamento foi feito no Depto de Emergência.
  2. Os pacientes foram adequadamente randomizados? SIM. Eles usaram randomização computadorizada.
  3. O processo de randomização foi cego? SIMfigura do check list.
  4. Os pacientes foram analisados de acordo com o grupo ao qual eles pertenciam após a randomização? SIM
  5. Os pacientes foram recrutados consecutivamente (ou seja, exclui-se viés de seleção?) NÃO. Esta foi uma amostra de conveniência e os autores não informam quantos pacientes apresentaram Fibrilação Atrial de alta resposta que não foram incluídos e o motivo pelo qual optou-se pela exclusão.
  6. Os pacientes de ambos os grupos eram similares no que diz respeito ao prognóstico? SIM. Não foram observadas diferenças nas linhas de base.
  7. Todos os participantes (pacientes, médicos e os responsáveis por avaliar os resultados) não tinham conhecimento sobre a alocação dos grupos. SIM. O cegamento foi completo.
  8. Todos os grupos foram tratados de forma idêntica, com exceção do tratamento. SIM
  9. O Follow-up foi completo (ou seja, pelo menos 80% em ambos os grupos). SIM. O follow-up foi de 100%.
  10. Todos os resultados relevantes para o paciente foram considerados. NÃO. O desfecho primário foi o controle da frequência em 30 min. Não houve resultados a longo prazo.
  11. O efeito do tratamento foi grande e preciso o suficiente para ser clinicamente significativo? SIM.

Resultados-chave: 52 pacientes foram incluídos no estudo (28 no grupo do metoprolol, 24 no grupo do diltiazem). A idade média dos participantes foi de 66 anos e 53% deles foram mulheres.

A pressão arterial sistólica média foi de 132 mmHg e a pressão diastólica média foi de 89 mmHg. Cerca de 2/3 dos pacientes apresentavam fibrilação atrial de início recente.

  • Desfecho primário: Frequência cardíaca < 100 bpm em 30 minutos.

 


96% Diltiazem vs 46% Metoprolol (NNT=2)


 

A cada intervalo de 5 min, o grupo em uso de diltiazem apresentava maior probabilidade de diminuição da FC para menos de 100 bpm do que o grupo em uso de metoprolol. Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito a hipotensão ou bradicardia.
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Usando uma pesquisa informal com médicos de Emergência, o diltiazem parece ser o fármaco de escolha para o controle da frequência em pacientes com FA de alta resposta ventricular. Os cardiologistas, por outro lado, parecem preferir beta bloqueadores como o metoprolol. Este estudo parece apoiar a preferência dos médicos de emergência.

No entanto, existem algumas questões que precisam ser discutidas:

  • Amostra de conveniência: A seleção dos pacientes que procuravam a Emergência com FA de alta resposta ventricular não foi consecutiva, mas sim uma amostra de conveniência. Isso pode causar um viés de seleção no estudo. Nós não temos informação de quantos pacientes com FA de alta resposta ventricular procuraram o serviço de emergência para sabermos quantos não foram incluídos no estudo. Isso adiciona a possibilidade de que alguns pacientes não se sentiram confortáveis em participar do estudo, enquanto outros podem nem sequer terem sido abordados sobre a possibilidade de participação.
  • Estudo interrompido precocemente: Os autores realizaram um cálculo do tamanho da amostra e determinaram que seriam necessários 200 pacientes para dar um poder estatístico de 80% para determinar não-inferioridade. Entretanto, apenas 54 pacientes foram recrutados e, destes, 52 foram incluídos na análise. Eles explicaram que um bioestatístico cego recomendou a interrupção do estudo porque mais pacientes do grupo em uso de diltiazem estavam chegando ao desfecho final.
    • Os pesquisadores observaram um grande efeito de tratamento durante uma análise interina. Isso provavelmente super-estima o tamanho do efeito e ignora o conceito de regressão à média que provavelmente aconteceria se o estudo continuasse.sketchy-header-500x275-300x165
    • Existem diferenças entre estudos de superioridade, de não-inferioridade e de equivalência. Anthony Crocco, Emergencista Pediátrico do SketchyEBM criou um vídeo explicando esses conceitos em mais detalhes.
        1. Mulla et al. How to use a Noninferiority Trial. Jama 2012 
        2. Montori et al Randomized Trials Stopped Early for Benefit: A systematic Review.  Jama 2005 
        3. Mueller et al: Ethical Issues in Stopping Randomized Trials Early Because of Apparent Benefit. Annals of Int Med 2007 
  • Dose da droga: a terceira crítica é sobre a dosagem dos medicamentos. O diltiazem foi administrado em doses de 0,25 mg/kg (com dose máxima de 30 mg) e o metoprolol foi dado em 0,15 mg/kg (com uma dose máxima de 10 mg). Essas doses podem não ser equivalentes. Encontramos doses um pouco maiores de metoprolol já em uso nas emergências. No entanto, os autores permitiram doses adicionais se a taxa de controle não fosse alcançada em 15 minutos.
  • Desfechos Centrados no Paciente: Nós perguntamos se atingir uma FC < 100 ou não em menos de 30 minutos é um desfecho importante para os pacientes. Não é um desfecho duro, como morte, mas você não verá muitas mortes no controle da frequência. Seria bom ter desfechos de longo-prazo adicionais. Os pacientes continuaram com o ritmo controlado? Alguém dos grupos necessitou de outras drogas para continuar com a FC controlada? Acredito que essas sejam questões importantes a serem respondidas.
  • Validade externa: Como esse estudo foi feito em um único centro, existem outras questões como a validade externa. Esse não é um problema para Swami porque esse estudo foi feito na mesma rua do seu hospital no Bronx e eles tem uma população urbana semelhante à do estudo. Por outro lado, o estudo pode não ser aplicável em hospitais menores ou rurais.
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Dr. Anand Swaminathan

Apesar dessas limitações, esse estudo representa uma das melhores evidências nesse tópico.  Há poucas pesquisas que procuram o agente ideal para o controle da frequência. Bryan Hayes realizou uma excelente revisão de toda a literatura a respeito do tema para o ALiEM há algum tempo e recentemente atualizou a publicação com esse estudo.

Comentários da SGEM comparado à conclusão do autor:

Conclusão: concordamos com a conclusão do autor. Apesar das limitações supracitadas, ele mostrou a não-inferioridade do diltiazem comparado ao metoprolol no controle rápido da frequência cardíaca em pacientes com FA de alta resposta ventricular e isso vai de encontro à nossa experiência clínica.


MENSAGEM FINAL DO SGEM: A melhor evidência disponível mostra que diltiazem controla mais rapidamente a frequência cardíaca de pacientes com FA do que o metoprolol.


Resolução do caso: Foi dado à paciente 0,25 mg/kg de diltiazem em fluxo lento e, corridos 10 minutos, sua frequência cardíaca era de 93 bpm. Foi iniciado o diltiazem oral para a manutenção da frequência cardíaca. O médico da emergência aplicou o CHADS-VASC na paciente, que apresentou um risco muito baixo de acidente vascular cerebral. Portanto, ela foi dispensada da Emergência com o uso de AAS e encaminhada para avaliação com o cardiologista em 2 dias.

Aplicação clínica: Embora a evidência seja sub-ótima e o estudo apresente falhas, o conjunto de dados apresentados fala a favor do uso de diltiazem para o controle da frequência cardíaca em pacientes com FA de alta resposta ventricular.

O que eu digo para o meu paciente? Parece que a causa de seus sintomas é que o seu coração está em um ritmo irregular chamado fibrilação atrial. A sua frequência cardíaca é muito alta e por isso temos que lhe dar uma medicação para reduzi-la. Isso também irá fazer você se sentir melhor. Nós temos duas escolhas principais de medicação, mas a melhor evidência disponível indica que um medicamento chamado diltiazem controla a frequência cardíaca mais rapidamente.


Lembre-se de ser cético com tudo o que você aprende, mesmo que você aprenda aqui, no Guia do Emergencista Cético em Português.


 

PS Thank you to Chris Nickson from Life in the Fast Lane for allowing us to use the atrial fibrillation picture.

 

 Créditos:

Tradução realizada por: Raphael Sales, Henrique Alencastro Puls

Em parceria com a ISAEM

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