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SGEMGlobal#147: Portuguese – Isso é Taqui Supra e vou REVERTê-la – Usando a Manobra de Valsalva Modificada

SGEMGlobal#147: Portuguese – Isso é Taqui Supra e vou REVERTê-la – Usando a Manobra de Valsalva Modificada

Link do Podcast: SGEM#147 Portuguese

English Version: SGEM#147

Data: 12 de fevereiro de 2016

Convidado: Dr. Robert Edmonds. Bob é um R3 de Medicina de Emergência na Universidade de Missouri, no Kansas. Antes da medicina ele se graduou na Academia da Força Aérea Americana e, após a conclusão da sua residência, pretende voltar para lá, como Médico Emergencista da Força Aérea por mais nove anos.

Caso: Mulher de 24 anos chega ao Departamento de Emergência com palpitações. Ela se sente ansiosa, mas está hemodinamicamente estável e seu ECG mostra taquicardia supraventricular (TSV). Esse quadro já ocorreu diversas outras vezes e ela não gosta da medicação geralmente administrada na Emergência, pois faz sentir como se ela estivesse morrendo.

Na prática: Pacientes com TSV frequentemente procuram atendimento na Emergência. O blog ‘’Life in the Fast Lane’’ tem um ótimo post sobre o tema.

Há várias formas de reverter esses pacientes para o ritmo sinusal, incluindo formas elétricas, farmacológicas e não-farmacológicas. Para o paciente hemodinamicamente instável, cardioversão sincronizada é o tratamento de preferência.

Se o paciente está hemodinamicamente estável, várias drogas podem ser usadas para reverter uma TSV, como adenosina, bloqueadores de canais de cálcio e beta bloqueadores. O uso de adenosina incomoda, pois causa um sensação de “morte iminente” para alguns pacientes; provavelmente a paciente do caso está ansiosa porque não quer ter essa sensação novamente.

Outra forma de reverter o paciente para o ritmo sinusal o reflexo do mergulho. É um método usado mais em crianças do que em adultos. Smith et al publicou um artigo de revisão sobre essa metodologia. O paciente mergulha o seu rosto em uma bacia de gelo. Fiz isso uma vez, com sucesso, em um paciente que não queria usar adenosina.

A massagem carotídea também pode ser utilizada, mas há o risco de efeitos adversos em pacientes idosos, principalmente.

A manobra de Valsalva é um método não invasivo de reverter pacientes com TSV para o ritmo sinusal. Há o aumento do período refratário do miocárdio pelo aumento na pressão intratorácica, assim estimulando os baroceptores do arco aórtico e do corpo carotídeo, aumentando o tônus vagal.

A efetividade da Manobra de Valsalva para a reversão de TSV foi abordada no SGEM#67. É uma revisão sistemática feita por Smith et al que inclui três estudos; apenas um foi feito no Departamento de Emergência e demonstrou uma taxa de conversão de 19%.


Pergunta Clínica: Em pacientes estáveis que procuram a emergência, a Manobra de Valsalva Modificada pode resultar na conversão de TSV para ritmo sinusal mais frequentemente que a Manobra de Valsalva comum?


 

Referência: Appelboam et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015.

População: Pacientes adultos que chegam à Emergência com TSV (10 hospitais no Reino Unido: 2 hospitais-escola e 8 hospitais gerais).

Inclusão: Pacientes maiores de 18 anos com taquicardia de QRS estreito (QRS com duração menor que 0.12 segundos no ECG).

Exclusão:

  • Pacientes instáveis com pressão arterial sistólica menor do que 90 mmHg
  • Pacientes com indicação de imediata cardioversão
  • Pacientes com fibrilação atrial ou flutter atrial
  • Suspeita de flutter atrial, requerendo uma prova com adenosina
  • Qualquer contraindicação para a manobra de Valsalva (estenose aórtica, IAM recente, glaucoma ou outras retinopatias)
  • Incapacidade para realizar Valsalva, ficar em decúbito dorsal ou ter as pernas elevadas
  • Pacientes no terceiro trimestre de gestação
  • Pacientes com inclusão prévia no estudo

Intervenção: a manobra de Valsalva modificada

  • Pacientes deveriam manter uma pressão sustentada de 40 mmHg por 15 segundos em expiração forçada. Imediatamente após o esforço os pacientes tinham a cabeceira colocada a 0°e suas pernas elevadas a 45° por um membro da equipe, durante 45 segundos. Feito isso, os pacientes eram reposicionados com a cabeceira a 45° e o ritmo cardíaco reavaliado por um ECG com três derivações.

Comparação: A manobra de Valsalva padrão

  • Pacientes deveriam manter uma pressão sustentada de 40 mmHg por 15 segundos em expiração forçada. Os pacientes permanecem semi-reclinados, com a cabeceira a 45°, e permaneciam assim por 60 segundos antes da reavaliação do ritmo cardíaco por um ECG com três derivações.

Desfechos:

  • Primário: Retorno do ritmo sinusal em um minuto, confirmado por ECG.
  • Secundário: Uso de adenosina, uso de antiarrítmico, liberação para casa, tempo de permanência na Emergência e efeitos adversos.
  • Conclusão do Autor: em pacientes com taquicardia supraventricular, a manobra da Valsalva modificada, com elevação das pernas e posição supina ao fim do esforço pode ser considerada como primeira opção de tratamento”.

 

Checklist para ensaios clínicos randomizados:

 

  1. A população de estudo foi focada em pacientes do Departamento de Emergência: SIM
  2. Os pacientes foram adequadamente randomizados. SIM – por um estatístico independente
  3. O processo de randomização foi oculto: SIM
  4. Os pacientes foram analisados de acordo com o grupo a que foram randomizados: SIM
  5. Os pacientes do estudo foram recrutados consecutivamente (ou seja, sem viés de seleção): SIM
  6. Os pacientes de ambos os grupos eram similares com relação aos fatores prognósticos: SIM
  7. Todos os participantes (pacientes, médicos e responsáveis pela análise dos desfechos) não sabiam a alocação dos grupos. NÃO – era impossível cegar os médicos. Como discutiremos a seguir, os pacientes foram cegados. A análise estatística foi feita por investigadores cegos às alocações de grupos de tratamento.
  8. Ambos os grupos foram tratados de forma igual, a exceção da escolha de tratamento: SIM
  9. O acompanhamento foi completo (pelo menos 80% de ambos os grupos): SIM
  10. Todos os desfechos que os pacientes poderiam apresentar foram considerados: SIM
  11. A eficácia do tratamento foi precisa o suficiente para ser clinicamente significativo: SIM

Resultados: N = 428, com idade média em torno dos 50 anos; aproximadamente 40% eram homens e menos da metade tinha história de taquicardia supraventricular.

A manobra de Valsalva modificada resultou em aumento da reversão para o ritmo sinusal, comparando com a manobra de Valsalva padrão. O resultado primário de retorno ao ritmo sinusal teve um Odds Ratio ajustado (AOR) = 3,7 (95% CI: 3.3, 5.8, p < 0,0001); NNT = 4 (95% CI: 3.0,7.0).

 


Retorno ao ritmo sinusal em 1 minuto: 43% x. 17%, NNT = 4


Desfechos secundários:

  • Menor uso de adenosina (50% vs. 69%): AOR = 0.45 (95% CI: 0.30, 0.68; p = 0.0002);
  • Menor uso de antiarrítmicos: (57% vs. 80%): AOR = 0.33 (95% CI: 0.21, 0.51; p < 0.0001);
  • Sem diferença na alta hospitalar: (63% vs. 68%): AOR = 0.79 (95% CI: 0.51, 1.21; p < 0.28);
  • Sem diferença no tempo de permanência na Emergência: (2.82 h vs. 2.83 h): AOR = 0.90 (95% CI: 0.75, 1.10; p = 0.32)
  • Sem diferença em efeitos adversos: (6% vs. 4%): AOR = 1.61 (95% CI: 0.63, 4.08; p < 0.31);

 

Esse foi um estudo pragmático e muito bem realizado. Ele nos dá um método simples e barato como opção de tratamento, além de ser bem tolerado pelos pacientes e ter um impressionante NNT de 4.

 

Cegamento: Como mencionado anteriormente no checklist, não foi possível cegar os pacientes ou os médicos sobre o grupo de tratamento. Os participantes não sabiam qual tratamento era “novo”, então isso ajudou a “cegar” os pacientes. Os investigadores também tiveram uma análise cega do ECG. Um cardiologista independente que era cego para a alocação dos grupos fez uma avaliação retrospectiva dos ECGs. Eles ainda tinham um eletrofisiologista, também “cego”, para a alocação dos grupos de tratamento, que deveria arbitrar qualquer discordância entre os médicos assistentes na interpretação dos ECGs.

Comentários sobre a conclusão do autor comparados com a conclusão do SGEM: Nós concordamos com os autores. A manobra de Valsalva modificada deve ser utilizada como tratamento inicial em pacientes estáveis com TSV que procuram atendimento no serviço de Emergência. E os pacientes podem aprender, também, essa técnica.

 


Mensagem Final do SGEM: Tente a manobra de Valsalva modificada no próximo paciente estável com TSV que procurar o serviço de Emergência para convertê-lo para ritmo sinusal.


 

Resolução do caso: Você instrui a paciente sobre a manobra da Valsalva modificada e, executa o procedimento com a ajuda da equipe revertendo com sucesso a TSV para o ritmo sinusal.

Aplicação clínica: Essas informações são suficientes para me convencer a executar a manobra de Valsalva modificada no próximo paciente estável com TSV que procurar o serviço de Emergência.

O que eu digo para o meu paciente? Diga que existe uma nova técnica que reduz a frequência cardíaca. O método não envolve nenhuma droga ou choque e tem um sucesso de 4 em 10 pacientes. Temos um vídeo curto que demonstra como se executa o procedimento. Após assistir o vídeo tente realizar o método.

Lembre-se de ser cético com tudo o que você aprende, mesmo que você aprenda aqui, no Guia do Emergencista Cético em Português.

 

Outros materiais da FOAMed sobre o tema (em inglês):

Emlyn’s Journal Club: The REVERT Trial – Dip or doom for the SVT in the Emergency Department?

Rebel EM: The REVERT Trial – A modified Valsalva Maneuver to Convert SVT

EM Literature of Note: Valsalva 2.0

The Bottom Line Review: Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT) – A randomised controlled trial

 

 

 Créditos:

Tradução realizada por: Raphael Sales, Henrique Alencastro Puls

Em parceria com a ISAEM