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SGEMGlobal:#147:German – Das ist eine SVT und ich werde sie konvertieren, ein modifiziertes Valsalva Manöver

SGEMGlobal:#147:German – Das ist eine SVT und ich werde sie konvertieren, ein modifiziertes Valsalva Manöver

Link zur deutschen Version des Podcasts: SGEMGlobal#147: German

Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: SGEM#147

Datum: 1. Juni 2016

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Orginal: Dr. Robert Edmonds. Bob ist Assistent im dritten Jahr der Ausbildung zum Facharzt der Notfallmedizin an der Universität von Missouri in Kansas City. Vor dem Studium schloss er die Akademie der US Air Force ab. Wenn er seine Facharzt Ausbildung beendet hat wird er wieder zur US Air Force als Notfallmediziner zurückkehren.

Klinischer Fall: Eine 24-jährige Patientin kommt in die Notaufnahme mit Herzklopfen. Sie ist ängstlich, aber hämodynamisch stabil und in ihrem EKG zeigt sich eine supraventrikuläre Tachykardie. Mit diesen Symptomen kam sie schon mehrmals in die Notaufnahme und sie hasst die Medikamente, die sie normalerweise bekommt, weil es sich anfühlt, als ob sie stirbt.

Hintergrund: Patienten mit einer supraventikulären Tachykardie stellen sich häufig in der Notaufahme vor. Life in the Fast Lane hat einen guten Blogpost dazu geschrieben. Die Kardioversion in einen Sinusrhythmus kann auf mehrere Wege geschehen: nicht medikamentös, mit Medikamenten und mit Strom. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die synchronisierte elektrische Kardioversion die erste Wahl.

Wenn die Patienten nicht hämodynamisch instabil sind, gibt es viele verschiedene Medikamente, um eine supraventrikuläre Tachykardie zu stoppen. Unter anderem Adenosin, Calcium-Kanal-Blocker und Betablocker. Adenosin empfinden die Patienten als sehr unangenehm und das ist wahrscheinlich auch der Grund, warum die Patientin in unserem Fall ängstlich ist.

Ein anderer Weg um die Patienten ohne Medikamente oder Strom zu konvertieren, ist der Tauchreflex. Dies wird mehr bei Kindern als bei Erwachsenen benutzt. Smith et al haben einen Review Artikel dazu geschrieben. Die Patienten tauchen ihr Gesicht in einen Eimer mit Eiswasser. Carotis Druck kann ebenfalls versucht werden, hat aber gerade bei älteren Patienten ernsthafte Komplikationsrisiken, wie eine Asystolie.

Das Valsalva Manöver ist ein nicht-invasives Verfahren, um die Patienten von einer supraventrikulären Tachykardie in einen Sinusrhythmus zu konvertieren. Dabei wird die myokardiale Refraktärzeit durch die Erhöhung des intrathorakalen Drucks verlängert, indem die Stimulation von Barozeptoren in Aortenbogen und Karotiden zu einer Verstärkung des Parasympathikus führen.

Die Effektivität des Valsalva-Manövers wurde in SGEM#67 besprochen. Das war ein systematisches Review von Smith et al, das drei Studien beinhaltet. Nur eine davon wurde in einer Notaufnahme durchgeführt und zeigte eine Konversionsrate von 19%.


Klinische Fragestellung: Kann ein modifiziertes Valsalva Manöver bei Patienten mit einer stabilen supraventrikulären Tachykardie in der Notaufnahme häufiger zu einer Konversion führen als mit dem Standard Valsalva Manöver?


Referenz:  Appelboam et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015.

  • Patientengruppe: Erwachsene mit einer supraventrikulären Tachykardie in der Notaufnahme (zehn Krankenhäuser in England: zwei Lehrkrankenhäuser, acht Kreiskrankenhäuser)
    • Einschlusskriterien: Über 18 Jahre alte Patienten mit einer Schmalkomplex Tachykardie (QRS Zeit kürzer als 0,12 Sekunden im EKG)
    • Ausschlusskriterien:
      • Instabile Patienten mit einem systolischen Blutdruck niedriger als 90 mmHg
      • Patienten mit einer Indikation für eine unmittelbare Konversion
      • Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern
      • Vermutetes Vorhofflattern, das eine Therapie mit Adenosin benötigt
      • Jegliche Kontraindikation gegen das Valsalva Manöver (Aortenstenose, akuter Herzinfarkt, Glaukom oder Retinopathie)
      • Unmöglichkeit das Manöver durchzuführen wegen Flachlagerung oder Beinhochlagerung
      • Schwangerschaft im dritten Trimenon
    • Intervention: A modified Valsalva manoeuvre: Die Patienten wurden mit einem Druck von 40 mmHg für eine Dauer von 15 Sekunden durch eine forcierte Ausatmung belastet. Unmittelbar am Ende der Ausatmung wurden die Patienten niedergelegt und die Beine wurden durch die Pflegekraft 45 Grad für 15 Sekunden hochgelagert. Danach wurden die Patienten wieder in eine halbsitzende Lagerung gebracht. Dann wurde der Herzrhythmus analysiert.
    • Vergleich: Das Standard Valsalva Manöver: Belastung mit 40 mmHg für 15 Sekunden durch eine forcierte Ausatmung. Der Patient verbleibt in einer halbsitzenden Lage für 60 Sekunden, bevor der Herzryhthmus analysiert wird.
    • Outcome: 
      • primär: Im EKG nachgewiesene Konversion in den Sinusrhythmus nach einer Minute.
      • sekundär: Anwendung von Adenosin, Anwendung von sonstigen Antiarrhythmika, Entlassung, Länge des Aufenthaltes in der Notaufnahme und Komplikationen.

    Zusammenfassung des Autors: “Bei Patienten mit einer supraventrikulären Tachykardie sollte ein modifiziertes Valsalva Manöver als Mittel der ersten Wahl angesehen werden und kann dem Patienten beigebracht werden.”

    Qualitätscheckliste für randomisierte kontrollierte Studien:

    1. Beinhaltete die Patientengruppe Patienten aus der Notaufnahme? Ja
    2. Waren die Patienten adäquat randomisiert? Ja – durch einen unabhängigen Statistiker.
    3. War die Randomisierung verblindet? Ja
    4. Wurden die Patienten in der Gruppe analysiert, in die sie eingeteilt wurden? Jafigura do check list.
    5. Wurden die Patienten hintereinander in die Studie eingeschlossen? Ja
    6. Waren die Patienten in beiden Gruppen ähnlich in Hinblick auf prognostische Faktoren? Ja
    7. Waren alle Teilnehmer der Studie (Patienten, Kliniker, Auswerter) verblindet? Nein – es war unmöglich die Kliniker zu verblinden. Die Patienten aber waren verblindet, darüber werden wir später reden. Die Personen, die die statistische Auswertung gemacht haben, waren ebenfalls verblindet.
    8. Wurden beide Gruppen außer der Intervention gleich behandelt ? Ja
    9. War das Follow-up der Studie komplett (zumindest mehr als 80% in beiden Gruppen)? Ja
    10. Wurden alle für den Patienten wichtige Ergebnisse berücksichtigt? Ja
    11. War der Effekt der Behandlung groß genug, um klinisch signifikant zu sein? Ja

    Hauptergebnisse: N=428 mit einem mittleren Alter in den 50zigern, circa 40% waren männlich und mehr als die Hälfte hatte eine Anamnese mit supraventrikulären Tachykardien. Das modifizierte Valsalva Manöver resultierte in einer höheren Konversionrate im Vergleich zu dem Standard Manöver. Das Hauptergebnis hatte eine adjustierte Odds Ratio von 3,7 (95% CI: 3.3, 5.8, p<0,0001); NNT (number needed to treat)=4 (95% CI: 3,7)


    Konversion in einen Sinusrhythmus nach einer Minute
    43% vs. 17%, NNT = 4


     

     

    Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PMSchlauberger-Ecke:
    Das war eine sehr gut ausgeführte, pragmatische Studie, die sich einem häufigen Problem genähert hat. Es zeigte einen einfachen und billigen Behandlungsweg, der sehr gut verträglich ist und eine beeindruckende NNT von 4 hat.

    • Verblindung: Wie schon in der Checkliste oben erwähnt war es nicht möglich, die Patienten oder die Ärzte in Hinblick auf die Gruppenzugehörigkeit zu verblinden. Die Teilnehmer wussten aber nicht, welches die neue und welches die alte Methode ist, dies sollte bei der Verblindung der Patienten helfen. Die Forscher waren in Hinblick auf die Analyse des EKGs verblindet. Ein unabhängiger Kardiologe untersuchte die EKGs, ohne zu wissen welches EKG zu welcher Gruppe gehörte.

    Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen dem Autor zu, dass ein modifiziertes Valsalva Manöver als Mittel der ersten Wahl bei einer stabilen supraventrikulären Tachykardie angesehen werden soll und es kann Patienten beigebracht werden.


    SGEM Fazit: Wende das modifizierte Valsalva Manöver an, um eine supraventrikuläre Tachykardie in einen Sinusrhythmus zu konvertieren.


    Auflösung des klinischen Falls: Du erklärst der Patientin das modifizierte Valsalva Manöver und nach Üben mit dem Patientin führt die Patientin das Manöver selbst durch und konvertiert erfolgreich in einen Sinusrhythmus.

    Klinische Anwendung: Die neue Information überzeugt mich, um das modifizierte Valsalva Manöver bei dem nächsten hämodynamisch stabilen Patienten mit einer supraventrikulären Tachykardie durchzuführen.

    Was sage ich meinem Patienten? Es gibt da einen neuen und einfacher Weg, um Ihre Herzfrequenz wieder in normale Bereiche zu bringen. Es beinhaltet keinerlei Medikamente oder Strom. Es ist erfolgreich bei 4 von 10 Patienten. Wir haben hier ein kurzes Video, das zeigt, wie die Methode funktioniert. Wenn Sie es angeschaut haben, dann können wir es probieren.

    Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
    Euer Ilja


    Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!