Pages Navigation Menu

MEET 'EM, GREET 'EM, TREAT 'EM AND STREET 'EM

SGEMGlobal#95: French – La fièvre chez l’enfant

SGEMGlobal#95: French – La fièvre chez l’enfant

SGEMGlobal#95: French – La fièvre chez l’enfant

Date de: Nous sommes le 26 octobre 2015 et je suis votre hôte, Marcel Émond.

Cet épisode est la traduction du podcast #95 initialement fait en septembre 2014 par Ken Milnes et Anthony Crocco. SGEM#95: Paediatric Fever

Invitée: Dre Chantal Guimont, professeur de clinique à l’Université Laval, Médecin de famille travaillant à l’urgence au centre hospitalier mère-enfant Soleil de la ville de Québec, Canada et détentrice d’un doctorat en épidémiologie.

 Dr Chantal Guimont.  Ph: J Bernier de Focus.

Dr Chantal Guimont.
Ph: J Bernier de Focus.

Cas: Il s’agit d’un enfant de 2 ans qui se présente avec des symptômes pseudo-grippaux et une fièvre.


Question: Que devons-nous faire avec la fièvre chez le patient pédiatrique??


Nous répondrons à 3 questions à l’aide de 3 publications récentes:

  • Q1-      Est-ce que les parents devraient combiner ou alterner l’acétaminophène et l’ibuprofène?
  • Q2-      Est-ce que le traitement de la fièvre le rendra plus malade plus longtemps?
  • Q3-      Est-ce que le traitement avec des antipyrétiques aidera à prévenir une convulsion fébrile?

Contexte:  Les parents sont souvent très préoccupés par la fièvre chez leurs enfants. Ils peuvent développer une véritable « phobie » et consultent souvent dans les services d’urgence pour faire évaluer leurs enfants et pour être rassurés. Cependant, nous devons les éduquer au fait que la fièvre seule n’est pas dangereuse.

Voici ce que l’American Academy of Pediatrics écrit au sujet de la fièvre : “La fièvre, en soi, n’est pas connue pour mettre en danger un enfant en bonne santé. En revanche, la fièvre peut être bénéfique; ainsi, le véritable objectif de la thérapie antipyrétique n’est pas simplement de normaliser la température, mais d’améliorer le confort et le bien-être de l’enfant”.


Questions 1: Est-ce que les parents devraient combiner ou alterner l’acétaminophène et l’ibuprofène?


 Quel est l’article que nous analyserons Chantal ?

ARTICLE : «  Wong, Stang et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.

Et quand on parle de paracétamol, on parle d’acétaminophène.

Quelle est la question PICO?

  • Population: Il s’agit d’une revue systématique regroupant les essais cliniques randomisés examinant les enfants (<18 ans) avec un nouvel épisode de fièvre
  • Intervention: Combiner ou alterner la thérapie de paracétamol et d’ibuprofène
  • Comparaison: la thérapie isolée soit avec du paracétamol ou de l’ibuprofène. La thérapie alternée sert de comparaison pour l’utilisation combinée de paracétamol et d’ibuprofène.
  • Résultat: 
    • Les auteurs avaient plusieurs résultats primaires : L’inconfort de l’enfant; nombre de doses de médicaments donné; absences de la garderie / l’école; proportion d’enfants fébriles à 1, 4 et 6 heures après le traitement.
    • Il n’avaient qu’une seule issue secondaire : Les événements indésirables.

Les conclusions de l’auteur: “Il existe certaines preuves que la combinaison et l’alternance de la thérapie antipyrétique peut être plus efficace pour réduire la température comparativement à la monothérapie. Toutefois, l’amélioration des mesures de l’inconfort de l’enfant n’est pas concluante. Il manque de preuve pour savoir lequel de la thérapie combinée ou en alternance pourrait être la plus bénéfique”.

Il y a 7 questions clés pour évaluer la qualité des revues systématiques:figura do check list.

  1. La question clinique, est-elle intéressante et peut-on y répondre? Pas certaine Marcel
  2. La recherche d’études était-elle détaillée et exhaustive? Oui
  3. Les études primaires étaient-elles de haute qualité méthodologique? Oui
  4. L’évaluation de la qualité des études était-elle reproductible? Oui
  5. Les résultats étaient-ils cliniquement pertinents? Pas certaine Marcel
  6. L’hétérogénéité statistique était-elle faible pour l’issue primaire? Oui
  7. L’effet du traitement était-il assez grand et assez précis pour être cliniquement significatif? Oui

Quels étaient les résultats principaux Chantal?

Les résultats de cette étude sont que la température était inférieure après un traitement combiné de paracétamol et d’ibuprofène. À 1 heure, la différence était de 0,27 °C (MD -0.27, IC à 95% -0,45 à -0,08), à 4 heures, la différence était de 0,7 °C (MD -0.70, IC à 95% -1,05 à -0,35) et à 6 heures, la différence était de 1,3 °C (MD -1.30, IC à 95% -2,01 à -0,59).

Les différences étaient-elles significatives? Oui, elles l’étaient toutes.

De plus, le traitement alterné améliore le confort des enfants par rapport à la monothérapie (Analyse 2.1) et diminue le nombre de jours d’absence de la garderie de près d’une journée. -0.88 (IC à 95% -1,02 à -0,74).

Parlons Ringard (Talk Nerdy)Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PM

Ceci est donc une revue systématique et une méta-analyse raisonnablement bien exécutées. Cochrane fait habituellement un bon travail. Il n’y avait pas de restrictions sur la langue ni sur le type de publication et les auteurs ont fait une recherche raisonnable de la littérature « grise ». Par contre, quelques questions demeurent sans réponse n’est-ce pas Chantal?

Oui. Premièrement, pourquoi la recherche non publiée sur ce sujet découverte grâce à ClinicalTrials.gov n’a pas été incluse dans la méta-analyse?

Deuxièmement, pourquoi les auteurs continuent de faire l’erreur de choisir plusieurs résultats primaires? On sait très bien que pour des questions méthodologiques, il ne devrait jamais y avoir plus d’un résultat primaire! (Tout comme dans le film Highlander – il ne peut y avoir un!)

Le dernier bémol est le suivant : Pourquoi les auteurs ne présentent les données de l’étude de Hay en 2008 sur les symptômes de fièvre à 24, 48 et 120 heures post traitement.

Il n’est pas surprenant que l’utilisation de plus de médicaments antipyrétiques est associé à un meilleur contrôle de la fièvre chez les enfants. Mais la grande question est « So what? » On s’éloigne progressivement de la normalisation de la température chez les enfants fébriles pour aller vers le confort du patient. Ceci est en accord avec les lignes directrices de l’American Academy of Pediatrics que nous avons mentionné précédemment.

Les données présentées dans ce document suggèrent que la thérapie combinée ou en alternance peut être bénéfique pour le confort des enfants qui font de la fièvre, mais d’autres études sur ce sujet sont nécessaires.

Peux tu donc donner ton avis sur la conclusion de l’auteur par rapport à notre conclusion?

Je suis d’accord que davantage de recherche est nécessaire et que les parents devraient se concentrer sur le confort de l’enfant au lieu de normaliser une température. Il y a certains éléments de preuve dans cette revue systématique que la thérapie en alternance aurait un avantage sur le confort.

Quelle est la conclusion? Les parents et les soignants doivent se concentrer sur le confort de l’enfant au lieu de tenter de normaliser une température. La thérapie en alternance peut être bénéfique pour le confort, mais plus de recherche est nécessaire pour répondre à cette question spécifique.

Chantal, comment appliquer cette information dans la clinique? Chez les enfants fébriles, combiner ou alterner les antipyrétiques peut être utile pour le contrôle de la température, mais cela est d’une utilité limitée. Le confort de l’enfant peut également être amélioré, mais cela nécessite davantage de recherche.

Alors, que dis-tu aux patients Chantal, et dans ce cas précis, aux parents? Je dis aux parents de traiter l’inconfort et non la fièvre. Si un médicament ne fonctionne pas, ils doivent essayer l’autre. S’ils utilisent les 2 antipyrétiques, ils doivent être prudents afin de ne pas donner accidentellement une surdose de l’un ou l’autre. Ils doivent se fier à la posologie de chacun.


Question 2 : Est-ce que le traitement de la fièvre le rendra plus malade plus longtemps?


 Quelle est la référence? Nous allons regarder l’article de Purssell et While :

Does the use of antipyretics in children who have acute infections prolong febrile illness? A systematic review and meta-analysis. (Est-ce que l’utilisation des antipyrétiques chez les enfants qui ont des infections aiguës prolonger maladie fébrile? Une revue systématique et méta-analyse.) J Pediatr 2013; 163: 822-7.

  • Quelle était la population dans cette étude? Ils ont regardé les essais cliniques randomisés ou quasi-randomisés incluant des enfants avec maladies fébriles.
  • Quelle était l’intervention? L’utilisation d’antipyrétiques
  • Et ils l’ont comparé à l’utilisation d’aucun antipyrétique. Et quel était leur résultat?

Le temps pour revenir à une température normale.

Les conclusions des auteurs est: “Il n’y a aucune preuve de ces études que l’utilisation d’antipyrétiques ralentit la résolution de la fièvre chez les enfants.”

Revenons à nos 7 questions pour adresser la qualité des essais cliniques randomisés:figura do check list.

  1. La question clinique, est-elle intéressante et peut-on y répondre? Oui
  2. La recherche d’études était-elle détaillée et exhaustive? Pas certaine
  3. Les études primaires étaient-elles de haute qualité méthodologique? Malheureusement pas
  4. L’évaluation de la qualité des études était-elle reproductible? Oui
  5. Les résultats étaient-ils cliniquement pertinents? Pas certaine Marcel
  6. L’hétérogénéité statistique était-elle faible pour l’issue primaire? Oui
  7. L’effet du traitement était-il assez grand et assez précis pour être cliniquement significatif? Non

Quels sont les résultats principaux? La différence moyenne de résolution de la fièvre était 4,16 heures en faveur des antipyrétiques et cette différence était statistiquement significative (IC 95% -6.35 à -1.96hrs; P = 0,002)

Parlons Ringard (Talk Nerdy)Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PM

Ceci est certainement une question intéressante à poser. Est-ce que le traitement de la fièvre chez un enfant malade prolongera leur maladie? Ces données suggèrent que le traitement de la fièvre ne prolongera pas leur maladie.

Mais quelques limites ont été soulevées. Peux tu nous en dire plus?

Premièrement, la recherche de données à partir de la «littérature grise» a été limitée. Les auteurs auraient dû faire plus que vérifier les listes de références des articles publiés. Ils auraient dû regarder les actes de conférences et ils auraient dû parler avec des experts dans le domaine.

Deuxièmement, parmi les six études incluses, trois portaient sur des patients atteints de paludisme et l’une portait sur les patients atteints de la varicelle. Aucune de ces études n’est généralisable à la population de patients et des maladies infectieuses que nous sommes susceptibles de rencontrer.

De plus, deux des six études ne disposaient pas de comparaison à l’aveugle.

Quatrièmement, le principal résultat examiné par cette étude était le temps de résolution de la fièvre, un substitut pour des résultats plus importants. Dans une étude (Brandts 1997) il y avait une augmentation significative du délai de clairance du paludisme dans le groupe traité avec des antipyrétiques. Dans une autre étude (Kramer 1991), moins de 50% des parents ont pu identifier correctement si leur enfant avait reçu un antipyrétique ou un placebo.

Dans l’ensemble, la recommandation principale est que les parents devraient se concentrer sur le traitement du confort au lieu de traiter la température. Cette étude ne supporte pas l’utilisation régulière d’antipyrétiques pour contrôler la température.

Quel est ton commentaire sur la conclusion des auteurs par rapport à notre conclusion? Je dirais que la recherche a généré des études qui sont difficiles à généraliser à notre population et le résultat principal n’est qu’un substitut de la vraie question clinique.

Quelle est la conclusion? Les antipyrétiques doivent être utilisés pour améliorer le confort pendant une maladie fébrile.

Quelle est l’application clinique? Chez les enfants ayant de la fièvre, la recommandation actuelle est que les antipyrétiques devraient être utilisés pour améliorer le confort et moins d’attention devrait être accordée à la valeur de la température.

Que dois-je dire à mon patient ou à ses parents? Je prends quand même assez de temps pour expliquer aux parents que nous allons utiliser ces médicaments pour améliorer le confort de votre enfant! On doit rediriger le focus du chiffre de température vers le confort de l’enfant. SI l’enfant est bien, quelle est l’importance de la valeur de la fièvre? Il faut bien faire notre travail et réaliser que les parents sont là parce qu’ils sont inquiets pour leur enfant. Ils ont entendu plein d’histoires d’horreur. C’est notre travail de remettre les pendules à l’heure.


Question 3  : Est-ce que l’utilisation d’antipyrétiques aidera à prévenir une convulsion fébrile?


Quelle est la référence? Nous analysons maintenant un papier de Rosenbloom, Finkelstein et al dont le titre est:

Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. (Est ce que l’utilisation d’antipyrétiques prévient la récurrence de convulsions fébriles chez les enfants? Une revue systématique d’essais cliniques randomisés et méta-analyse) Eur J Paediatr Neurol 2013.

  • Quelle était la population? Des essais contrôlés randomisés incluant des enfants de moins de 18 ans ayant déjà eu au moins un épisode de convulsion fébrile
  • Et l’intervention? L’utilisation de médicaments antipyrétiques
  • Et ils l’ont comparé à? Ils l’ont comparé à un placebo
  • Quel est le résultat principal? Ils ont regardé le taux de récidive des convulsions fébriles

Les conclusions des auteurs est que: “Les antipyrétiques étaient inefficaces pour réduire la récurrence des convulsions fébriles.”

Encore une fois, les 7 questions pour analyser la qualité des essais cliniques randomisés :figura do check list.

  1. La question clinique, est-elle intéressante et peut-on y répondre? Oui
  2. La recherche d’études était-elle détaillée et exhaustive? Non
  3. Les études primaires étaient-elles de haute qualité méthodologique? Difficile à dire
  4. L’évaluation de la qualité des études était-elle reproductible? Oui
  5. Les résultats étaient-ils cliniquement pertinents? Oui
  6. L’hétérogénéité statistique était-elle faible pour l’issue primaire? Oui
  7. L’effet du traitement était-il assez grand et assez précis pour être cliniquement significatif? Oui

Dans ce cas, quels étaient les résultats principaux? Le rapport de cotes (appelé « Odds Ratio » en anglais) pour la récidive de convulsions fébriles dans le groupe traité avec des antipyrétiques était de 0,9 (IC 95%: 0,57 à 1,43). L’intervalle de confiance recouvrait la valeur nulle, qui est de 1 dans ce cas-ci.

Parlons Ringard (Talk Nerdy)Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PM

Donc, le traitement de la fièvre ne semble pas empêcher les enfants d’avoir une convulsion fébrile! Wow, c’est un mythe qui perdure depuis très longtemps que les convulsions fébriles peuvent être évités avec des antipyrétiques. Cette étude a identifié trois essais cliniques randomisés de qualité et le résultat de la combinaison de leurs données montre qu’il n’y a pas d’effet significatif à l’utilisation d’antipyrétiques dans la prévention de la récurrence des convulsions fébriles.

Encore une fois, il y avait quelques limitations majeures:

Premièrement, il n’y avait aucune tentative de recherche de la « littérature grise ». Les auteurs auraient dû contacter des experts dans le domaine pour trouver des données non publiées. Ils auraient dû chercher des résumés de conférences ou commenté sur la recherche des références des articles trouvés.

Deuxièmement, “Aucune restriction de langue n’a été appliquée, mais des résumés en anglais étaient nécessaires.” Cela ressemble à une restriction de langue à mes yeux – nous avons inclus toutes les langues, tant qu’elles étaient l’anglais…

Troisièmement, aucun outil pour évaluer le risque d’un biais n‘a été utilisé. Nous voyons souvent dans les revues Cochrane une présentation des risques de biais pour les articles inclus. Il est fréquent de voir un risque élevé de biais pour les articles inclus, ce qui compromet la validité de toute conclusion tirée de l’étude. Sans l’application d’un outil similaire, nous ne pouvons que suspecter les risques de biais des études incluses.

Finalement, les auteurs utilisent le mot «inefficace» pour décrire l’utilité des antipyrétiques dans la prévention des convulsions fébriles. Il est commun de mélanger les termes « aucune preuve de l’effet » et « inefficace ». L’absence de preuve qu’une chose est significativement meilleure qu’une autre ne prouve pas que les deux sont les les mêmes.

Encore une fois, quel est ton commentaire sur la conclusion des auteurs par rapport à notre conclusion? Je voudrais préciser qu’il n’y a pas de différence significative dans la récurrence de convulsions fébriles lorsque les enfants sont traités avec des antipyrétiques comparativement à un placebo.

Peux-tu nous donner une conclusion? Les antipyrétiques ne semblent offrir aucune amélioration significative dans les taux de récurrence de convulsions fébriles chez les enfants.

Comment appliques-tu ces notions en clinique? Dans ma pratique, pour les enfants avec convulsion fébrile ou qui ont un antécédent de convulsions fébriles, l’utilisation régulière d’antipyrétiques ne semble avoir aucun effet significatif sur la réduction des taux de récidive des convulsions.

Que dis-tu aux parents qui se présentent et sont convaincus qu’ils doivent garder la température de leur enfant normale afin d’éviter un autre épisode de convulsion fébrile? Je dis aux parents que de traiter la fièvre de leur enfant n’aura probablement aucun effet sur le risque de convulsions fébriles et que l’attention devrait plutôt être de maintenir leur enfant confortable.

Par nos interactions et nos interventions, nous devons donc éloigner les parents du contrôle de la température vers la recherche du confort de leurs enfants. Si l’enfant va bien, les choses vont bien aller. C’est exactement ça Marcel!

Chantal, peux-tu résumer les conclusions des trois articles que nous avons analysés?

  1. Les antipyrétiques peuvent être combinées pour augmenter leur effet, mais à quelle fin? L’attention devrait plutôt être le confort.
  2. Les antipyrétiques ne semblent pas à allonger la durée de la fièvre chez les enfants malades, mais devraient être utilisés pour le confort
  3. Les antipyrétiques ne semblent pas diminuer le risque de récidive des convulsions fébriles et devraient être utilisés pour le confort

À la fin de la journée, la fièvre n’est pas un ennemi!

Pour finir Chantal, peux-tu donner le mot de la fin?


Rappelez-vous d’être sceptique de ce que vous apprenez, même si vous l’avez entendu sur le Guide des sceptiques de la médecine d’urgence.