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SGEMGlobal#94: Portuguese – You Better Think Ultrasound for Acute Abdominal Aneurysm

SGEMGlobal#94: Portuguese – You Better Think Ultrasound for Acute Abdominal Aneurysm

SGEM #94: Você deve pensar em utrassonogra:ia para aneurisma de aorta abdominal

SGEM#94: English Version:

Convidados céticos: Dr Matt Dawson, diretor da ultrassonogra:ia à beira do leito da Universidade de Kentucky. Co-criador do Ultrasound Podcast, dos livros digitais Introduction to Bedside Ultrasound volumes 1 e 2, do aplicativo para smartphone One minute Ultrasound, Sonocloud e outras jornadas. Ele já recebeu inúmeros prêmios de ensino.

Dr Mike Mallin, diretor do Programa de Ultrassonogra:ia na Emergência e do Fellowship de Ultrassonogra:ia na Emergência da Universidade de Utah. Ele tem particularmente interesse em ecocardiogra:ia, passando nos testes para se tornar um ecocardiogra:ista.

Caso: homem de 66 anos se manifesta com dor súbita na região dorsal. Ele tem histórico de hipertensão e é tabagista ativo. Você está preocupado com a possibilidade de ser um aneurisma de aorta abdominal. Uma tomogra:ia de abdome foi solicitada e encontra-se pendente.

Questões: O quão con:iável é a ultrassonogra:ia à beira do leito para detectar aneurisma de aorta abdominal?

Introdução: a prevalência de aneurisma de aorta abdominal é de 1,3-15% nos departamentos de emergência de adultos e aumenta com a idade. É maior em homens acima de 65 anos, tabagistas e hipertensos. Atualmente um artigo de Revisão da Cochrane recomenda o uso da ultrassonogra:ia como um teste de screening para esses pacientes.

A população sintomática de pacientes atendidos nos departamentos de emergência tem uma prevalência de até 23%.
Esses pacientes pertencem ao grupo de “não podemos deixar passar”. A mortalidade devido a uma ruptura é de aproximadamente 90%.

Não existe uma combinação de anamnese ou exame :ísico que pode con:iavelmente excluir um aneurisma de aorta abdominal.

Artigo: Rubano et al. Systematic Review: Emergency Department Bedside Ultrasonography for Diagnosing Suspected Abdominal Aortic Aneurysm. Acad Emerg Med 2013.
Este artigo faz parte da série de diagnósticos baseados em evidência da Academic Emergency Medicine. O autor principal foi o mesmo que escreveu o livro Evidence Based Emergency Care, Dr. Chris Carpenter.

  • População: pacientes adultos com suspeita de aneurisma de aorta abdominal (7 estudos, n=655)
  • Intervenção: ultrassonogra:ia à beira do leito por médicos emergencistas
  • Comparação: con:irmação com os padrões-ouro (Tabela 1 – interpretação das imagens por radiologistas, exames realizados por radiologistas, TC de abdome, angiogra:ia e resultado de laparotomias)
  • Desfecho: desempenho diagnóstico da ultrassonogra:ia à beira do leito realizada por médicos emergencistas na detecção de aneurisma de aorta abdominal. Conclusão dos autores: “Foram identi:icados 7 estudos de alta qualidade na detecção de aneurisma de aorta abdominal (AAA) pela ultrassonogra:ia à beira do leito. Todos demonstraram uma excelente performance diagnóstica na detecção de aneurisma de aorta abdominal (AAA) em pacientes sintomáticos através da ultrassonogra:ia à beira do leito.”

Checklist de Qualidade para uma Revisão Sistemática:

  1. A pergunta diagnóstica é clinicamente relevante tendo normas para critérios estabelecidos? Sim. Comentário: veja tabela 1: vários padrões-ouro, incluindo interpretação por radiologistas, exames realizados por radiologistas, TC de abdome, angiogra:ia e resultados de laparotomias.
  2. A procura por estudos foi detalhada e exaustiva? Não se sabe
  3. As qualidades metodológica dos estudos iniciais foram avaliadas para formascomuns de viéses em estudos diagnósticos? Sim
  4. As avaliações dos estudos foram reproduzíveis? Sim
  5. Houve baixa heterogeneidade na estimativa da sensibilidade ou especo:icidade? Não
  6. O sumário da acurácia diagnóstica é su:icientemente preciso para melhorar a tomada de decisão clínica existente? Sim

Resultados chave:

  • Sensibilidade = 0,99 (0,95-1,00); heterogeneidade (I2) = 13,2%
  • Especi:icidade = 0,99 (0,97-0,99); heterogeneidade (I2) = 46,8%
  • Razão de verossimilhança +: 10,8-in:inito
  • Razão de verossimilhança -: 0,00-0,025

Comentários: os métodos foram bem descritos neste estudo. Eles utilizaram os guidelines do MOOSE (Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies). A ferramenta QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) foi utilizada para avaliar a qualidade dos estudos incluídos.

A prevalência global de AAA em vários estudos: 4,8-60,6%. Isso pode in:luenciar potencialmente as performances diagnósticas dos testes de valor preditivo negativo (VPN) e valor preditivo positivo (VPP) em estudos com prevalência variável de AAA. Enquanto a prevalência da doença repercute no VPP e VPN, ela não tem efeito nas razões de verossimilhança.

A pesquisa se limitou a artigos publicados na lingua inglesa. Gostaríamos de ver uma pesquisa mais completa. Devem haver ótimos artigos em outras línguas, mas se nunca procurarmos por eles nunca os encontraremos.
Isso pode ser um dos vazamentos dos canos da sabedoria. Por este motivo o SGEM está começando a fazer podcasts em francês como também em inglês para alcançar uma audiência ainda maior e reduzir a janela da tradução para menos de 1 ano.
Há uma heterogeneidade moderada detectada entre os estudos (até 50%), necessitando o uso de analises de randomização; atribuída ao treinamento dos operadores e experiência.

Devido ao efeito randômico não podemos assumir que o tamanho verdadeiro do resultado seja idêntico entre os estudos. Suspeitamos que haja outras razões que in:luenciem o tamanho dos resultado além do erro de amostragem. Entretanto, quando a heterogeneidade é alta, devemos utilizar um modelo randômico para analisar os dados.

Houve pouco comentário sobre a con:iança dos estudos.

Os estudos estavam sobre risco de veri:icação de viés. Isso ocorre quando o médico que trata do paciente, sabendo do resultado dos testes, in:luencia na solicitação de exames. Isso pode levar a uma superestimação da sensibilidade.
Os estudos incluídos também sofreram o risco do viés de teste de revisão. Isso ocorre quando o interpretador do resultado da referência in:luencia na interpretação do resultado da ultrassonogra:ia à beira do leito. Existem vários tipos de viéses únicos a cada pesquisa diagnóstica. Um dos melhores artigos sobre esse tema é o do Kohn e al, chamado de Understanding the direction of bias in studies of diagnostic test accuracy.

Um outro ponto a ser discutido foi que os “exames indeterminados” foram denominados como falso positivos, pois geraram a necessidade de investigação com outros exames de imagem a :im de evitar o não diagnóstico de um AAA. Isso maximiza a especi:icidade às custas da sensibilidade.
Os autores sugerem que talvez seja mais conservador denominar os exames indeterminados como falso negativos. Isso otimizaria a sensibilidade e recalcularia uma nova especi:icidade, sensibilidade e razão de verossimilhança, o que não foi feito. Entretanto, os exames indeterminados sendo avaliados como falso positivos geraram uma alta sensibilidade e especi:icidade, não levando ao aumento do dano para o paciente.
Outro fator é o treinamento da ultrassonogra:ia à beira do leito no departamento de emergência. Parece haver pouca evidência sobre o que constitui um treinamento adequado em relação a algumas entidades diagnósticas relacionadas à ultrassonogra:ia à beira do leito.
Todos os serviços de treinamento de medicina de emergência no Canadá adotaram a ultrassonogra:ia à beira do leito como parte do currículo.
O American College of Graduate Medical Education exige treinamento em ultrassonogra:ia à beira do leito para todos os residentes e detecção de AAA é uma das modalidades que devem ser aprendidas.
No Brasil, como a medicina de emergência ainda não é uma especialidade médica, não há treinamento em ultrassonogra:ia à beira do leito como cadeira mandatária nas residências existentes. Todavia, emergencistas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre criaram um estágio extracurricular de ultrassonogra:ia à beira do leito e a detecção de AAA faz parte do currículo.

Comentários na conclusão do autor em comparação com a nossa: há uma concordância global com a conclusão dos autores, porém, com ressalva aos requisitos de formação e limitação na estratégia de busca.

Resumo: ultrassonogra:ia à beira do leito, quando realizada por emergencistas treinados, é uma excelente modalidade diagnóstica para detectar AAA em pacientes adultos sintomáticos. Quando existir dúvida, solicite um exame de imagem de:initivo.

Solução do caso: você faz uma ultrassonogra:ia à beira do leito em um paciente de 66 anos, com história de hipertensão e tabagismo e descobre que ele tem um AAA de 6cm. Você então faz contato com a cirurgia vascular.

Aplicação clínica: adultos que procuram o departamento de emergência com uma apresentação consistente de AAA devem ser escaneados.

O que devo falar para o meu paciente: que a ultrassonogra:ia à beira do leito é um exame seguro, não invasivo, indolor e uma forma de checar se ele tem uma doença ameaçadora da vida chamada de AAA (aneurisma de aorta abdominal).

Lembre-se de ser cético para tudo que você aprende, mesmo que você aprenda no Skeptics’ Guide to Emergency Medicine.