SGEMGlobal#92: Portuguese – ARISE Up, ARISE Up (EGDT vs. Usual Care for Sepsis)

SGEM#92 Portuguese: Levantem-se levantem-se (EGDT x tratamento “comum” para sepse) (Estudo ARISE de sepse)

SGEM#92: English Version

*EGDT- early goal directed therapy *DE- departamento de emergência *UTI- unidade de tratamento intensivo *PAM- pressão arterial média

Convidado cético: Dr. Suneel Upadhye. Professor clínico adjunto de Medicina de Emergência da Universidade de McMaster. Membro adjunto do departamento de epidemiologia e bioestatística. Presidente do Comite da Associação Canadense de Médicos Emergencistas. Pesquisador de sepse.

Caso: homen de 62 anos proveniente de uma casa de repouso com histórico de tosse produtiva há 3 dias, febre intermitente que hoje apresentou-se um pouco confuso. A nota de transferência inclui história de ICC, DPOC, gota, hipertensão, DM2, demência leve. Sinais vitais: Tax: 39,1oC, FC 103, PA 115/100, FR 26, Sat oxigênio 92%, glicemia normal.

Pergunta: um paciente do departamento de emergência precisa do EGDT ou de uma reanimação “normal”?

Resumo: Os 5 pontos chave do tratamento da sepse de Suneel

1. Reconhecimento precoce
2. Antibiótico de amplo espectro
3. Reanimação volêmica
4. Nível de lactato
5. Transferência para uma unidade de tratamento apropriado

Artigo: Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Trial. NEJM Oct 2014

• População: adultos > 18a que chegavam no departamento de emergência com infecção suspeita ou confirmada em até 6h, 2+ critérios para SIRS, evidência de hipotensão refratária a volume (PAS <90 ou PAM <65 após 1000ml de volume IV na primeira hora) ou hipoperfusão (lactato >4). EXCLUÍDOS se < 18a, contraindicações para acesso venoso central, hemoterapia, morte iminente ou inevitável, doença de base com <90d de expectativa de vida, transferência de outro local, suspeição ou confirmação de gestação, impossibilidade de iniciar EGDT nas primeiras 6h da chegada.
• Intervenção: protocolo padronizado completo do EGDT por uma equipe treinada
• Controle: reanimação “comum”, sem utilização do SCVO2. Todos os pacientes receberam antibióticos IV mandatoriamente antes da randomização.
• Desfecho: 
  • Primário: todas as causas de morte em 90 dias.
  • Secundário/Terciário: sobrevivência em 90 dias, mortalidade nas UTIs, mortalidade em 28 dias, mortalidade intra-hospitalar em 60 dias, mortalidade por causas específicas em 90 dias, permanência hospitalar no DE/UTI/hospital, utilização de intervenções críticas (ventilação mecânica, vasopressores, hemodiálise), destino da alta dos sobreviventes, eventos adversos. A análise demográfica prioritária de um subgrupo, escores do APACHE, ventilação mecânica, hipotensão refrataria, nível de lactato, ressuscitação volêmica (<20ml/kg x >20ml/kg).

Conclusão dos autores: “nos pacientes críticos que chegaram ao departamento de emergência em choque séptico agudo, o EGTD não reduziu as causas de mortalidade em 90 dias.”

Checklist de Qualidade para uma Revisão Sistemática:

1. A população em estudo foi focada nos pacientes nos departamentos de emergência? Sim Todos os pacientes recrutados dos departamentos de emergência
2. Os pacientes foram adequadamente randomizados? Sim
3. A randomização foi às cegas? Sim
4. Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram randomizados? Sim
5. Os pacientes foram recrutados consecutivamente (ex: sem viés de seleção)? Sim
6. Os pacientes em ambos grupos foram semelhantes em relação aos fatores prognósticos? Sim
7. Os participantes (pacientes, médicos, assessores) não sabiam da alocação dos grupos? Sabiam
8. Todos os grupos foram tratados igualmente, exceto na intervenção. Sim
9. O seguimento foi completo (ex: pelo menos 80% em ambos grupos). Sim
10. Todos os desfechos importantes dos pacientes foram considerados. Sim
11. O efeito do tratamento foi grande o suficiente e preciso o suficiente para ter significância clínica. Sim

Resultados chave: todos os grupos foram adequadamente equilibrados e similares. As características demográficas e clínicas foram quase idênticas em ambas coortes (EGDT n=796, tratamento comum n=804).

• Sem diferença significativa
  • Volume IV foi administrado em ambos braços (média 2,5l)
  • Randomização (média 2,7h após a chegada no DE)
  • Média para administração dos antibióticos (70 min; sítios mais comuns: urinário e pulmonar) • Taxas de hemoculturas positivas (38% em ambos grupos)
• Com diferença significativa
  • Mais admissões nas UTIs no grupo do EGDT (87%) x tratamento comum (76,9%)
  • Mais volume administrado nas primeiras 6h no braço do EGDT (diferença aproximada 250ml) • Vasopressores 66,6% x tratamento comum (57,8%)
  • Transfusão sanguínea (13,6% EGDT x 7,0% tratamento comum)
  • Dobutamina (15,4% x 2,6%)
  • Maior PAM (76,5% EGDT x 75,3% tratamento comum)

  DESFECHO PRINCIPAL = SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA
  Causas de mortalidade em 90d (EGDT 18,6% x tratamento comum 18,8%), também não houve diferença no tempo de sobrevida

• Desfechos secundários e terciários

  • Tempo de permanência EGDT (1,4h) x tratamento comum (2h)
  • Uso de vasopressores EGDT (76,3%) x tratamento comum (65,8%)
  • Sem diferença de no tempo médio de infusão de vasopressores
  • Sem outras diferenças significativas nos desfechos secundários e terciários
  • Sem diferença significativas nas taxas de eventos adversos (7,1% EGDT x 5,3% tratamento comum)

Comentário: Esse estudo foi muito bem realizado. Houve uma boa randomização, o estudo foi multicêntrico e em múltiplos países. Houve uma análise com a intenção de tratar. Houve um acompanhamento >99% em ambos grupos. Houve uma análise segura planejada em 50% dos recrutados; foi revisado por um comitê independente de dados e monitoramento de segurança.

A única questão óbvia e inevitável foi a impossibilidade de “cegar” os médicos e os pacientes devido a natureza das intervenções. Entretanto, temos a sensação de que isso teria favorecido o EGDT e apenas fortifica o resultado aceitando a hipótese nula de não superioridade.

Não houve diferenças clínicas nos desfechos primário, secundário e terciário (embora algumas sejam estatisticamente diferentes).

Outras ótimas revisões do ARISE trial:

• Intensive Care Network
• The Bottom Line
• EMCrit with Scott Weingart

Nossas conclusões comparadas com a do autor: esse é o segundo grande estudo de reanimação na sepse em 2014 (ProCESS foi o outro) sugerindo que protocolos de EGDT agressivos não são necessários para aumentar a sobrevida de pacientes sépticos chocados, quando comparados à terapia padrão comum envolvendo reconhecimento precoce, hidratação IV e tratamento empírico com antibióticos.

As informações deste estudo confirmam (como também no ProCESS 2014) o que muitos médicos que não possuem recursos para realizar EGDT gostariam de ouvir: uma reanimação invasiva acima da liberal não é necessária (hidratação IV >30ml/Kg, antibiótico de amplo espectro e monitorização do lactato).

Resumo: reanimação agressiva do EGDT não é necessária comparada ao reconhecimento precoce da sepse, ressuscitação volêmica e antibiótico empírico.

Resolução do caso: tendo reconhecido a sepse desse paciente e confirmado o alto nível do lactato, você iniciou antibiótico de amplo espectro para uma provável pneumonia. Você iniciou uma reanimação volêmica agressiva com SF0,9% ou Ringer lactato e ligou para a unidade de tratamento intensivo (UTI) para solicitar um leito.

Aplicação clínica: reconhecimento precoce, hidratação vigorosa, antibiótico empírico (pelo menos que cubra infecção pulmonar e do trato gênito-urinário) são as chaves do tratamento da sepse no DE (departamento de emergência).

O que eu devo falar para o meu paciente? que você dará bastante volume pela veia, iniciará um antibiótico de amplo espectro e internará o paciente.

Lembre-se de ser cético com tudo o que você aprende, mesmo que você aprenda no Guia do Emergencista Cético.