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SGEMGlobal#150: German: Hypertones NaCl für das Schädelhirntrauma

SGEMGlobal#150: German: Hypertones NaCl für das Schädelhirntrauma

Link zur deutschen Version des Podcasts: SGEMGlobal: German: #150

Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: SGEM#150

Datum: 1. Mai 2016

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Orginal: Dr. Chris Bond. Chris ist Notfallmediziner der Universität von Calgary. Er ist ebenfalls der Gastgeber der CAEP Casts, ein Programm, das besondere Errungenschaften in der Wissensvermittlung der notfallmedizinischen Weiterbildung in Kanada hervorhebt. Er hat ebenfalls einen eigenen FOAMed Blog namens “Standing on the Corner minding my own business” was soviel heist wie “ich stehe nichts Böses ahnend an der Ecke”.

Klinischer Fall: Ein 21 jähriger Mann steht an der Ecke, nichts Böses ahnend, als er einen Schlag auf den Kopf bekommt und ein schweres Schädel-Hirn-Trauma erleidet. Er wird in ein Traumazentrum gebracht und es scheint, als ob er ein isoliertes SHT hat. Er öffnet seine Augen nicht, er spricht nicht und er zeigt keine Reaktion auf Schmerzreize. Sein Glasgow Coma Score beträgt 6 und nach der Intubation reagiert seine linke Pupille nur träge auf Licht und ist 5 mm weit, während seine rechte Pupille 3 mm ist und prompt auf Licht reagiert. Du entscheidest Dich eine hyperosmolare Lösung gegen seinen vermutlich erhöhten intrakranialen Druck zu geben, während er zum CT transportiert wird. Du orderst Mannitol, aber jemand fragt, ob für diesen Patienten nicht hypertones NaCl  besser wäre.

Hintergrund: Das schwere Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden und ist eine häufige Verletzung in Kanada (Turgeon et al and Zygun et al). In schweren Fällen kann ein erhöhter intrakranialer Druck (ICP) auftreten und durch die herabgesetzte Hirndurchblutung und Ischämie einen sekundären Hirnschaden verursachen. Ein erhöhter Hirndruck ist stark mit einer hohen Mortalität und ungünstigem neurologischen Überleben vergesellschaftet (Giulioni and Ursino).

Es gibt einige gängige Interventionen, um den erhöhten ICP zu therapieren:

  • Abfluss von Liquor (Bullock et al): Das bedeutet vereinfacht, dass eine externe Ventrikel-Drainage in einen Hirnventrikel eingelegt wird, um  Liquor abzulassen, wenn der ICP ansteigt.
  • Entlastungskraniotomie (Bullock et al): Dabei wird ein Teil der Schädeldecke entfernt, um dem Gehirn mehr Platz zu geben und so den ICP zu senken.
  • Barbiturat Koma (Guidelines): Das wird als letzte Möglichkeit angesehen, wenn alle anderen medizinischen und chirurgischen Möglichkeiten erschöpft sind. Barbiturate sollen den ICP senken, indem sie über verschiedene Mechanismen den Gefäßtonus und den cerebralen Metabolismus senken. Leider sind die Studien zu Barbituraten in den 1980er Jahren durchgeführt worden. In dieser Zeit bestand die Standardtherapie allerdings aus einer massiven Hyperventilation, Flüssgkeitsrestriktion und Kortison.

Eine weitere therapeutische Möglichkeit um den erhöhten ICP zu behandeln ist die Therapie mit hyperosmolaren Lösungen. Mannitol ist die am häufigsten verwendete Lösung und wird als der Goldstandard für hyperosmolare Lösungen bei erhöhten Hirndruck angesehen (Guidelines,Brown et al and Sakowitz et al).

In letzter Zeit wurden, wegen ihrer Volumen-Expander Eigenschaften und des osmotischen Effektes mehr und mehr hypertone NaCl-Lösungen für die Behandlung des erhöhten Hirndrucks verwendet (Mattox et al).


Klinische Fragestellung: Was sind die klinischen Vorteile und Nebenwirkungen von hypertonen NaCl-Lösungen im Gegensatz zu jeder anderen Lösung bei dem schweren Schädelhirntrauma?


Referenz: Pelletier et al. Hypertonic saline in severe traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CJEM March 2016

  • Patientengruppe: Erwachsene (18 Jahre und älter), die ein schweres Schädelhirntrauma erlitten haben (Glasgow Coma Scale <= 8)
  • Intervention: hypertones NaCl
  • Vergleich: jede andere Lösung (z.B. Mannitol oder NaCl 0,9%)
  • Outcome: 
    • primär: Tod und Kontrolle des ICPs
    • sekundär: Neurolgisches Outcome bei Entlassung, ICU Aufenthalt und Krankenhaus Verweildauer und das Auftreten von Nebenwirkungen (inklusive Plasmaosmolalität und Hypernatriämie)

Zusammenfassung des Autors: “Wir haben keinen Mortalitätsvorteil in der Kontrolle des ICPs bei Verwendung von hypertonen NaCl gefunden. Aufgrund des aktuellen Wissenstandes in Bezug auf Mortalität und Hirndruck Kontrolle kann hypertone NaCl-Lösung nicht als erste Therapie bei Patienten mit einem schweren Schädelhirntrauma empfohlen werden.”

Qualitätscheckliste für systematische Übersichtsarbeiten bezüglich Therapieoptionen:

  1. Ist die klinische Frage sinnvoll und beantwortbar?  Ja.figura do check list.
  2. War die Suche nach Studien detailliert und erschöpfend? Ja.
  3. Waren die primären Studien von hoher methodischer Qualität? Nein. Es gab ein hohes Risiko der Verzerrung, es waren kleine Studien und es gab inkonsistente Ergebnisse.
  4. War die Beurteilung der Studien reproduzierbar? Ja.
  5. War das Outcome klinisch relevant? Ja.
  6. Gab es eine geringe statistische Heterogenität bezüglich des primären Outcomes? Ja für die Mortalität und Nein für den erhöhten ICP.
  7. War der Effekt der Behandlung groß und klar genug, um klinisch relevant zu sein? Nein.

Hauptergebnisse: Elf Studien wurden in dieses systematische Review mit insgesamt 1820 Patienten eingeschlossen.

Primäre Ergebnisse:

  • Vier Studien beinhalten Daten in Bezug auf die Mortalität (n=1638). Es gab keinen signifikanten Unterschied bei der Mortalität, RR 0,96 (95% CI, 0.83 – 1.11) I2=0%
  • Sechs Studien beinhalten Daten in Bezug auf den Hirndruck. Auch da gab es keinen signifikanten Unterschied, WMD -0,39 (95% CI -3,78 -2.99) I2=79%

Es gab keinen signifikanten Mortalitätsunterschied und auch keinen verbesserten Hirndruck bei der Verwendung von hypertonen NaCl-Lösung im Vergleich zu allen anderen Lösungen.


Sekundäre Ergebnisse:

  • Glasgow Coma Scale – zwei Studien: kein statistischer Unterschied
  • Disability Rankin Scale –zwei Studien: kein Effekt
  • Functional Independence Measure (FIM) – eine Studie: kein klinischer und statistischer Unterschied
  • Cerebral Performance Category –eine Studie: kein klinischer und statistischer Unterschied
  • Beatmungsfreie Tage –eine Studie: kein Benefit
  • Intensivstationsfreie Tage –eine Studie: kein Benefit
  • Überlebte Tag nach Krankenhaus –eine Studie: kein Benefit 

Nebenwirkungen:
Hypernatriämie wurde in allen Studien beobachtet. Es gab keine Unterschiede bei Krampfanfällen oder nosokomiale Infektionen. Nur eine Studie berichtete über eine Niereninsuffizienz.

Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PMSchlauberger-Ecke:
Das ist das größte systematische Review über hypertones NaCl bei SHT aktuell und es hat strenge methodische Standards. Im besonderen waren wir begeistert, wie ausführlich die Suchstrategie war, um die eingeschlossenen Artikel zu finden. Es wurden Medline, Embas, SCOOUS, Cochrane, Web of science und Biosis verwendet. Es gab keine Beschränkung auf eine Sprache. Außerdem wurden die Autoren von den Studien kontaktiert, von denen nur die Abstracts zu Verfügung standen, um möglicherweise unveröffentliche Daten zu finden.

Nun, ein paar Fragen, um die Studie besser zu verstehen.

  • Hauptergebnisse:
    Es gab nicht eines, sondern zwei Hauptergebnisse. Das war Tod und ICP. Tod ist ein sehr wichtiges patientenorientiertes Outcome, ICP dagegen ist ein krankheitsorientiertes Outcome. Warum die zwei Outcomes?
    •  Antwort der Autorin Dr. Elyse Pelletier: Die Entscheidung diese zwei Ergebnisse zu verwenden fiel deswegen, da diese zwei Dinge von Klinikern hauptsächlich verwendet werden, um eine hyperosmolare Therapie zu rechtfertigen. Tod ist ein klinisch relevantes Ergebnis, während die Kontrolle des ICPs der Hauptmechanismus hinter einem potentiell klinisch signifikanten Benefit ist.

    Eines der sekundären Ergebnisse war das neurologisch gute Überleben bei Entlassung. Manche argumentieren, dass dies noch patientenorientierter wäre. Warum wurde nicht dieses als das Hauptergebnis der Studie gewählt?

    • Antwort des Autorin:  Wir stimmen überein, dass neurologisch gutes Überleben eines der besten Outcomes bei dem schweren SHT ist. Als wir diese Studien planten, fürchteten wir, dass wir nicht genügend Daten in Bezug auf die Neurologie bekommen und manche Leser den Tod und die Kontrolle des ICPs als wichtiger ansehen würden.
  • Vergleich mit anderen systematischen Reviews:
    Es gibt bis jetzt sechs systematische Reviews, die den Nutzen von hypertonen NaCl untersuchen. Wie unterscheidet sich Eure Studie von den anderen?
    • Antwort: Unsere Studie ist das aktuellste und größte systematische Review. Die meisten anderen Reviews beinhalten Studien, die nicht randomisiert sind oder die Patienten beinhalten, die andere Pathologien haben, die eine intracranielle Hypertension machen können, wie zum Beispiel Apoplex, spontane Hirnblutungen, etc.

    Warum glaubt Ihr, dass die anderen Reviews zu anderen Ergebnissen kamen?

    • Antwort: Am wahrscheinlichsten, weil die positiven Reviews Studien beinhalteten, die verschiedene Designs (z.B. retrospektiv) oder Patientengruppen (mit Apoplex, Hirnverletzungen oder Tumore) hatten. Schlussendlich haben diese Studien keine klinisch relevanten Outcomes wie zum Beispiel Mortalität als Hauptergebnis gewählt, sondern sie benutzten Surrogatparameter als die Hauptziele. 
  • Hohes Risiko der Verzerrung:Sie haben das Cochrane Collaboration Tool benutzt, um das Risiko der Verzerrung zu messen. Neun von den elf Studien hatten ein hohes Risiko. Nur zwei der eingeschlossenen Studien haben ein niedriges Risiko. Welchen Einfluss hat das bei der Interpretation der Ergebnisse?
    • Antwort: Die Qualität und die Verzerrung der eingeschlossenen Studien bei einem systematischen Review haben sicherlich einen Einfluss auf das Ergebnis. Obwohl wir ein Review gemacht haben, das hohen methodischen Standards folgt, muss man bei den eingeschlossenen Studien mit Studien von verschiedener methodischer Qualität arbeiten. In unserem Review haben die zwei Studien (Bulger und Cooper) mit einer geringen Verzerrung den Großteil der Patienten für das Review geliefert (1511 Patienten).
  • Konzentrationen der hypertonen NaCl-Lösung? Dieses variierte in den verschiedenen Studien. Machte die Konzentration der Lösung irgendeinen Unterschied?
    • Antwort: Wir haben keinerlei Unterschiede gesehen, egal welche Konzentration benutzt wurde. Allerdings hat die kleine Anzahl an Studien auch unsere Möglichkeit begrenzt, einen Unterschied zu sehen.
  • Analyse der Sensivität: Es gab nur wenige Studien, deren Daten man zusammenführen konnte. Was für einen Einfluss hat das auf das systematische Review?
    •  Antwort: In unserem Studienprotokoll waren einige Sensivitätsanalysen vorgesehen, die wir wegen der geringen Anzahl an Studien nicht durchführen konnten, z. B. verschiedene Konzentrationen der hypertonen NaCl-Lösungen. Das Fehlen dieser Analysen hat das Gesamtergebnis nicht verfälscht, schließt aber aus, dass wir Hypothesen aus den Daten ableiten konnten.
  • Unterschiede in der Behandlung: Was waren die Unterschiede in der Behandlung bei der Benutzung von hypertoner NaCl-Lösungen und Manitol in Bezug auf die akute Behandlung des Patienten auf der Intensivstation (z.B. Messungen der Serum Osmolarität, Urin, etc.)
    • Antwort: Beide Lösungen sind hyperosmolar. Die Therapie und das Monitoring nach der Administration ist vergleichbar, egal was verwendet wird.  
  • Was ist mit den Nebenwirkungen?Studien werden normalerweise so angelegt, dass sie einen Vorteil finden können und weniger, dass sie Nebenwirkungen oder Nachteile finden. Sie konnten keine Metaanalyse wegen der fehlenden Standardisierung machen. Können Sie etwas über die Nebenwirkungen, die in der Studie gefunden worden sind, sagen?
    •  Antwort: Die meisten Studien berichteten über Hypernatriämie und Osmolalität. Dies wurde allerdings in verschiedener Art und Weise getan, so dass es schwierig ist, diese Veränderungen einzuordnen. Am wichtigsten, die meisten Studien berichteten keine klinisch relevanten Nebenwirkungen (z.B. Hypotension, Dialyse, etc…) oder sie wurden gar nicht gemessen. Wir können sagen, dass über Nebenwirkungen in Bezug auf die Verwendung von hypertonen NaCl-Lösungen zu wenig berichtet worden ist.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Authors: Wir stimmen mit dem Autor überein.


SGEM Fazit: Hypertone NaCl-Lösungen können zum jetzigen Zeitpunkt nicht als Therapie der ersten Wahl bei schweren Schädelhirn Trauma empfohlen werden!


Auflösung des klinischen Falls: Du gibst dem Patienten Mannitol auf dem Weg zum CT und seine Pupille bleibt träge reagierend, wird aber nicht weiter. Er hat eine große epidurale Blutung und wird direkt in den OP gebracht.

Klinische Anwendung:
Wir werden weiter Mannitol im klinischen Alltag verwenden.

Was sage ich meinem Patienten? 
In diesem Fall werden wir wahrscheinlich mit den Familienangehörigen sprechen. Ich würde ihnen sagen, dass der Patient ein schweres, lebensbedrohliches Schädel-Hirn Trauma erlitten hat. Wir machen alles, was wir können. Der CT zeigt eine ernste Blutung im Gehirn. Die Neurochirurgen operieren ihn jetzt notfallmässig. Sie werden mehr sagen können, wenn die Operation zu Ende ist.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!

Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!