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SGEMGlobal#138: German: Hip to be blocked – Regionalanästhesie bei Schenkelhalsfrakturen

SGEMGlobal#138: German: Hip to be blocked – Regionalanästhesie bei Schenkelhalsfrakturen

Link zur deutschen Version des Podcasts: #138

Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: SGEM #138

Datum: 1. April 2016

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Original: Dr. Brandon Ritcey ist Assistenzarzt der Notfallmedizin an der Universität von Ottawa. Dr. Chris Bond ist Notfallmediziner der Universität von Calgary. Seine Interessen beeinhalten Wissensvermittlung, FOAMed und alle Dinge, die mit Essen und Wein in Verbindung stehen. Chris hat einen Blog namens SOCMOB.

Klinischer Fall: Eine 75 jährige Frau hat einen Sturz in ihrer Wohnung erlitten. Sie wird in die Notaufnahme mit einer isolierten Hüftverletzung gebracht und hat eine Anamnese mit Bluthochdruck und Reflux. Ihre einzigen Beschwerden sind die Schmerzen in der Hüfte. Bei der Untersuchung sind ihre Vitalwerte normal. Die einzige Auffälligkeit ist ein verkürztes und nach außen rotiertes linkes Bein. Im Röntgenbild sieht man eine Schenkelhals-Fraktur. Die Schwester will wissen, was Du der Patientin gegen die Schmerzen geben willst.

Hintergrund: Oligoanalgesie ist ein bekanntes Problem in der Notaufnahme (Wilson JE and Pendleton JM). Es ist als inadäquate Schmerztherapie definiert (Motiv SM and Khan A). Es gibt mehrere Patientengruppen, die ein Risiko für eine Oligoanalgesie haben und ältere Patienten ist eine davon (Cavaliers TA).

Hüftgelenksnahe Frakturen sind häufig bei älteren Patienten. Sie sind oft sehr schmerzhaft und ein wichtiger Grund für eine erhöhte Morbidität und Mortalität. Schmerztherapie kann in diesen Fällen schwierig sein, vor allem wegen der erhöhten Komplikationsrate bei einer Therapie mit Opiaten im Alter.

Es gibt verschiedene Arten von peripheren Nervenblöcken, um den Schmerz der Schenkelhalsfrakturen zu therapieren:

  • Klassischer Block des Nervus femoralis (FNB): Dies beinhaltet die Injektion von Lokalanästhetika direkt an den Nervus femoralis und in das neurovaskuläre Bündel in der Leiste.
  • 3-in-1 Block: Bei dieser Technik wird manueller Druck kaudal der Injektionsstelle des klassischen Femoralis Blocks während der Injektion ausgeübt. Das Lokalanästhetikum soll sich dann nach kranial ausbreiten und den Nervus obturatorius und den Nervus femoralis cutaneus lateralis mit betäuben.
  • Fascia iliaca Kompartment Block (FICB): Der Fascia iliaca Kompartment Block betäubt indirekt dieselben drei Nerven wie der 3-in-1 Block, indem man eine große Menge von verdünntem Lokalanästhetikum lateral des Nerven in das Faszia iliaca Kompartment spritzt.

 


Klinische Fragestellung: Kann eine Regionalanästhesie effektiv den Schmerz lindern, den Opiatverbrauch senken und ist sie sicher im Vergleich zu der Standardtherapie bei Patienten mit Schenkelhalsfrakturen?


 

Referenz: Ritcey et al. Regional Nerve Blocks for Hip and Femoral Neck Fractures in the Emergency Department: A Systematic Review. CJEM Nov 2015

  • Patientengruppe: Erwachsene über 16 Jahren mit einer Schenkelhalsfraktur
  • Intervention: Femoralisblock (FNB), 3-in-1 Block oder Fascia iliaca Kompartment Block (FCIB)
  • Vergleich: Standardschmerztherapie mit Opiaten, Paracetamol und NSARs.
  • Outcome:
    • primär: Reduktion des Schmerzes repräsentiert durch den Wert auf der visuellen Schmerzskala (VAS)
    • sekundär: Therapie mit intravenösen Opiaten und Komplikationen

Zusammenfassung des Autors: “Regionale Nervenblockaden bei Schenkelhalsfrakturen lindern den Schmerz und den Bedarf an intravenösen Opiaten. Die Therapie mit diesen Blöcken kann für diese Patienten empfohlen werden. Es werden weitere qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studien benötigt.”

Qualitätscheckliste für systematische Übersichtsarbeiten bezüglich Therapieoptionen:figura do check list.

  • Ist die klinische Frage sinnvoll und beantwortbar? Ja.
  • War die Suche nach Studien detailliert und erschöpfend? Ja.
  • Waren die primären Studien von hoher methodischer Qualität? Nein.
  • War die Beurteilung der Studien reproduzierbar? Ja.
  • War das Outcome klinisch relevant? Ja.
  • Gab es eine geringe statistische Heterogenität bezüglich des primären Outcomes? Nein.
  • War der Effekt der Behandlung groß und klar genug, um klinisch relevant zu sein? Ja.

Hauptergebnisse: Neun Artikel mit insgesamt 547 Patienten wurden in dieses systematische Review eingeschlossen. Die Daten der einzelnen Studien konnten nicht für eine Metaanalyse kombiniert werden.



Periphere Nervenblockaden sind gleichwertig oder besser in Bezug auf die Standardtherapie bei der Linderung der Schmerzen.


Sekundäre Ergebnisse:

  • fünf der sechs Studien zeigten eine deutliche Reduktion der Anwendung von intravenösen Opiaten.
  • keine lebensbedrohlichen Komplikationen
  • etwas höhere Komplikationsraten bei kleineren Komplikationen

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Schlauberger-Ecke:

Das ist ein gut durchgeführtes systematisches Review, welches ein wichtiges Thema behandelt. Hört Euch den Podcast an, um zu hören, was Dr. Ritcey zu unseren Anmerkungen in Bezug auf die Schwächen und Stärken dieser Studie sagt.

  • Suche: Es gab eine gute Suchstrategie in einer Menge von Datenbanken und eine manuelle Suche nach Referenzen der ausgewählten Artikeln ohne Beschränkungen auf eine Sprache. Die Unkenntnis von Studien in fremden Sprachen ist ein wichtiges Hindernis bei der Wissensvermittlung. Wir finden es sehr gut, dass auch andere Sprachen als Englisch berücksichtigt worden sind. Das ist einer der Gründe, warum der SGEM mittlerweile in fünf Sprachen übersetzt worden ist (Spanisch, Portugiesisch, Französisch, Deutsch und Italienisch).
  • Übereinstimmung zwischen den Untersuchern: Es gab zwei Personen, die unabhängig die Titel und die Abstracts untersucht haben. Die Übereinstimmung zwischen den Untersuchern hatte ein Kappa von 0,61 (mittel). Das Kappa erhöhte sich auf 0,79 (deutlich) für die Entscheidung, welche Studien im Volltext eingeschlossen werden sollten. Wenn Du mehr über Kappa und die Übereinstimmung zwischen Untersuchern wissen willst, dann kannst Du folgende Artikel lesen: McHugh ML , McGinn et al and McGinn et al.
  • Risiko der Verzerrung: Das Tool der Cochrane Collaboration wurde benutzt, um das Risiko einer Verzerrung zu erfassen. Nur eine von den neun Studien hatte ein geringes Risiko der Verzerrung (Beaudoin et al). Die anderen acht Studien hatte ein mittleres bis hohes Risiko. Das größte Risiko der Verzerrung in diesen Studien kam wegen der Nicht-Verblindung bei sechs der neun Studien. Vier Studien haben Patienten eingeschlossen, die später in den Ergebnissen vermisst worden sind. Es gab ebenfalls eine signifikante Variabilität bei der Mitteilung der sekundären Ergebnisse. Dies gilt vor allem in Bezug auf die Mitteilung von Nebenwirkungen und Komplikationen.
  • Kleine Studien: Die eingeschlossenen Studien waren mit Patientenzahlen um die 50 eher klein. Die größte Studie hatte 154 Patienten und alle Studien zusammen untersuchten 547 Patienten. Wir haben ein paar Fragen an die individuellen Studien:
    • Was war der häuftigste Block?
    • Was für ein Lokalanästhetikum wurde benutzt und welche Menge?
    • Wer hat die Blöcke gemacht?
    • Wurden diese Personen dafür ausgebildet?
    • Haben sie Ultraschall für die Blockaden benutzt?
  • Metaanalyse: Die Studie war nur ein systematisches Review. Eine Metaanalyse konnte wegen der Variabilität und Heterogenität der Studien nicht durchgeführt werden.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen im Großen und Ganzen zu.

SGEM Fazit: Obwohl die Studien klein waren und ein mittleres bis hohes Risiko der Verzerrung hatten, scheinen periphere Nervenblockaden bei Schenkelhalsfrakturen eine effektive Alternative in der Notaufnahme zu sein. Es braucht noch mehr qualitativ hochwertige Studien, vor allem in Bezug auf die Sicherheit.

Auflösung des klinischen Falls: Du sagst Deiner Schwester, sie soll einen Zugang legen und fängst an, mit der Patientin über die Schmerztherapie zu reden. Dieses beinhaltet intravenöse Opiate und/oder eine Nervenblockade.

Klinische Anwendung: Ich werde den Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur in der Notaufnahme periphere Nervenblockaden als Schmerztherapie anbieten.

Was sage ich meinem Patienten? Sie haben sich die Hüfte gebrochen. Das ist eine sehr schmerzhafte Verletzung. Wir können Ihnen Schmerzmittel wie zum Beispiel Morphium geben. Diese Medikamente wirken sehr gut gegen Schmerzen, können aber auch Überkeit, Erbrechen, Halluzinationen auslösen und Ihren Blutdruck abfallen lassen. Eine Alternative ist eine Lokalanästhesie direkt am Nerv. Das funktioniert meistens ganz gut, mit einem geringen Risiko einer Komplikation. Das bedeutet, dass Sie oft nicht soviel Schmerzmittel brauchen. Wollen Sie, dass ich so eine Therapie mache?

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!