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SGEMGlobal#136: German: Pump it up! CPR – man or machine

SGEMGlobal#136: German: Pump it up! CPR – man or machine

 

 SGEMGlobal#136: German: Pump it up! CPR – man or machine

 

Link zur deutschen Version des Podcasts: SGEMGlobal#136

Link zur englischen Originalversion des Podcasts: SGEM#136

Datum: 1. März 2016

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Original: Dr. Salim Rezaie. Salim ist Professor der Notfallmedizin und Inneren Medizin der Universität in San Antonio, Texas. Er ist ebenfalls der Erfinder und Gründer des REBEL EM Blogs und Podcasts.

Klinischer Fall: Ein 65-jähriger Patient erleidet einen beobachteten Herzstillstand. Die Reanimation wird sofort begonnen, inklusive Frühdefibrillation und dem ersten Zyklus ACLS-Medikamenten. Er wird mit dem Rettungsdienst in Deine Notaufnahme gebracht. Bei der Übergabe wird Dir berichtet, dass der Patient mittlerweile 10-15 Minuten reanimiert wird, ohne dass ein Spontankreislauf (ROSC) erreicht wird. Du arbeitest in einer kleinen städtischen Notaufnahme mit wenig Personal.

Der Patient wurde bereits vom Rettungsdienst intubiert und wird weiterhin reanimiert. Es gibt ein Gerät in Deiner Notaufnahme für die mechanische Herzdruckmassage und Du überlegst Dir, es einzusetzen. Du kannst Dich aber an keine Studien errinnern, die jemals einen Vorteil für das Überleben bei erwachsenen Patienten mit einem präklinisch erlittenen Herzstillstand gezeigt hätte, aber Du hast auch kein Personal zur Verfügung, um die Herzdruckmassage länger weiterzuführen.

Hintergrund: Bei einem Herzkreislaufstillstand wird eine ununterbrochene Herzdruckmassage in einer hohen Qualität als eine der essentiellen Maßnahmen empfohlen, um die Überlebensrate zu verbessern. Dieses wird nochmal in den Leitlinien der AHA von 2015 betont. Außer dass die adäquate Frequenz und Drucktiefe eingehalten werden sollte, wird auch betont, dass die Unterbrechungen in der Herzdruckmassage so kurz als möglich sein sollen. Eine hervorragende Zusammenfassung der neuen AHA Leitlinien von 2015 kann bei BoringEM nachgelesen werden. Anmerkung des Übersetzers: Hier sind die europäischen Leitlinien von 2015 zu finden: Leitlinien 2015.

In der Theorie sollte die mechanische Herzdruckmassage mit einer bestimmten Drucktiefe und Frequenz für eine längere Zeit durchgeführt werden, ohne Abnahme der Qualität und ohne Unterbrechungen. Dieses soll die Überlebensrate und das Überleben mit gutem neurologischen Outcome verbessern.

Es gibt viele verschiedene Arten von Geräten zur mechanischen Thoraxkompression. Alle können aber auf zwei Haupttechnologien zurückgeführt werden: Kolben-Geräte und Geräte zur Lastverteilung mittels Bänder. Die Kolben-Geräte funktionieren durch die Kompression des Thorax durch eine Auf- und Abbewegung des Kolbens, ähnlich wie die manuelle Herzdruckmassage. Die Bänder zur Lastverteilung werden komplett um den Thorax angelegt, diese ziehen sich zusammen und entlasten sich, was eine gleichmässigere Thoraxkompression bewirkt.

Bis heute gibt es keine Studien, die eine Überlegenheit im klinisch relevanten Outcome bei Erwachsenen mit einem präklinisch erlittenen Herzstillstand (OHCA) zeigen, egal mit welchem Gerät.


Klinische Frage: Sind Geräte zur mechanischen Thoraxkompression der manuellen Herzdruckmassage überlegen, wenn man sie bei einem präklinisch erlittenen Herzkreislaufstillstand bei Erwachsenen verwendet?


Referenz: Gates S et al. Mechanical Chest Compression for Out of Hospital Cardiac Arrest: Systematic Review and Meta-Analysis. Resuscitation 2015

Patientengruppe: erwachsene Patienten mit einem präklinisch erlittenen Herzkreislaufstillstand
Intervention: Anwendung von Geräten zur mechanischen Thoraxkompression
Vergleich: mit manueller Herzdruckmassage
Outcome: Wiedererlangen eines Spontankreislaufs (ROSC), Überlebensrate für das akute Ereignis, Überlebensrate gesamt und Überleben mit einem guten neurologischen Ergebnis

Zusammenfassung des Autors: “Vorliegende Studien zeigen keinen Vorteil für Geräte mit mechanischer Thoraxkompression im Vergleich zur manuellen Herzdruckmassage, wenn man sie bei der Reanimation nach einem präklinischen Herzkreislaufstillstand verwendet.”

Für systematische Reviews von therapeutischen Optionen haben wir eine Checkliste mit sieben Fragen:figura do check list.

– Ist die klinische Frage sinnvoll und beantwortbar. Ja! Aktuell zeigen Studien, dass eine qualitativ hochwertige Herzdruckmassage und Frühdefibrillation wichtig für ein neurologisch gutes Überleben sind.

– Ist die Suche nach Studien detailliert und erschöpfend? Ja!

– Sind die primären Studien von hoher methodischer Qualität? Nein! Auf der einen Seite wurden nur randomisierte und cluster-randomisierte Studien aufgenommen, auf der anderen Seite waren die Randomisierungsmethoden in vier der fünf Studien nicht aufgeführt.

– Ist die Beurteilung der Studien reproduzierbar? Ja!

– Ist das Outcome klinisch relevant? Ja!

– Gab es eine geringe statistische Heterogenität bei dem primären Outcome? Ja! und Nein! Es gab eine niedrige Heterogenität bei dem Überleben des Ereignisses und dem Überleben bis zur Entlassung. Die Heterogenität war hoch beim ROSC und bei dem Überleben mit guten neurologischen Ergebnis.

– Ist der Effekt der Behandlung ausreichend groß und präzise genug, um klinisch relevant zu sein? Nein!

Hauptergebnis bei fünf randomisierten Studien mit über 10000 eingeschlossenen Patienten:


Keine Überlegenheit von Geräten für die mechanische Herzdruckmassage.


ROSC: OR 0.96 (CI 0.85 – 1.10)
– Überlebensrate des Ereignisses: OR 0.95 (CI 0.85 – 1.07)
– Überlebensrate bis zur Entlassung oder 30 Tage: OR 0.89 (CI 0.77 – 1.02)
– Überleben mit gutem neurologischen Ergebnis: OR 0.76 (CI 0.53 – 1.11)

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Die Schlauberger-Ecke: Obwohl in der Studie mehr als 10000 Patienten mit einem präklinischen Herzstillstand eingeschlossen worden sind, zeigte sich kein statistisch signifikanter Beweis für den Benefit von Geräten für die mechanische Herzdruckmassage. Allerdings zeigte sich auch kein Schaden. Es gab einige Bedenken/Limitierungen dieser Metaanalyse:

  • Konfidenzintervalle: Es gab relativ große Konfidenzintervalle (CI) rund um den Schätzwert trotz der großen Anzahl der Patienten. Das ist am wahrscheinlichsten auf die niedrigen Überlebensraten beim OHCA zurückzuführen. Konfidenzintervalle geben den Bereich um den Schätzwert an. Je größer die CI sind, desto weniger wahrscheinlich ist der Schätzwert die “Wahrheit”. Je schmaler oder enger die Konfidenzintervalle sind, desto sicherer ist der Schätzwert die “Wahrheit”.
  • Qualtiät der CPR: Die Qualität bei der manuellen Herzdruckmassage wurde in den Studien nicht dokumentiert. Das ist ein wichtiger Punkt, der nicht genug betont werden kann. Falls die manuelle Herzdruckmassage gut war, sind mechanische Geräte möglicherweise nicht so gut, aber falls die manuelle Herzdruckmassage schlecht war, dann sind die mechanischen Geräte eventuell besser.
  • Verblindung: Verblindung der Patienten und des Rettungsdienst für die Art der Herzmassage war nicht möglich. Die Untersucher der Ergebnisse sollten in Bezug auf die Gruppenzugehörigkeit verblindet sein, um einen Bias zu verhindern. Dieses mag nicht wichtig sein in Bezug auf Dinge wie den ROSC, Überleben bis ins Krankenhaus oder Überleben bis Entlassung, könnte aber wichtig sein, wenn es um solche Dinge geht wie das Überleben mit einem gutem neurologischen Ergebnis. Nur in einer der fünf Studien wurde explizit erwähnt, dass die Untersucher in Hinblick auf die Gruppenzugehörigkeit verblindet waren, als es um das neurologische Outcome ging. Der Bias sollte in Richtung der Geräte zur mechanischen Herzdruckmassage gehen und die gefundene Nicht-Überlegenheit sollte also die Ergebnisse wahrscheinlicher machen.
  • Geistige Entlastung: CPR ist ein Hilfsmittel für das Ziel. Anders gesagt, qualitativ hochwertige Herzdruckmassage ist wichtig, aber nicht alles. Es ist ein Weg, wie wir das Gehirn perfundieren können, bis wir den Grund des OHCA gefunden haben. Auf diese Weise sind diese Geräte eine Möglichkeit, unseren Kopf von Drucktiefe und Frequenz freizumachen, während wir versuchen herauszufinden, warum unser Patient einen Herzstillstand erlitten hat. Keine dieser Studien hatte eine Unterlegenheit der Geräte gezeigt, nur keine Überlegenheit zur manuellen Herzdruckmassage.
  • Verlorene Daten: Es ist ein wichtiger Punkt bei jeder Studie zu wissen, wieviele Daten für die Analyse verloren gegangen sind. Wir wollen hierbei ein Follow-up von mindestens 80% sehen. Während die Gesamtzahl an verlorenen Daten gering war, gab es einige wichtige Bereiche, in denen viele Daten verloren gegangen sind. Manche Studien haben keine Informationen über das neurologisch intakte Überleben gegeben. Diese Daten fehlten mehr bei den überlebenden Patienten. In einer Studie fehlten bei circa 3% der Patienten die Werte für die modifizierte Rankin Scale (mRS). Diese Patienten repräsentierten aber 28% der Überlebenden. Anders ausgedrückt, bei 28% der Überlebenden in einer Studie fehlten die Angaben zu diesem wichtigen Outcome. Das kann das Ergebnis systematisch verfälschen.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen dem Fazit des Autors zu.

SGEM Fazit: Geräte zur mechanischen Herzdruckmassage scheinen keine Überlegenheit zur manuellen Herzdruckmassage zu zeigen.

Auflösung des klinischen Falles: Nach zwei Minuten manueller Herzdruckmassage wurde ein LUCAS© bei dem Patienten eingesetzt. Bei der Untersuchung wurde eine vordere Wandbewegungsstörung des Herzens gefunden und der Patient wurde sofort in das Herzkatheter-Labor gebracht. Leider hat der Patient nicht überlebt.

Klinische Anwendung: Manuelle Herzdruckmassage spielt eine wichtige Rolle bei einem Herzstillstand. Stellt Euch vor, Ihr seid in einer Notaufnahme, in der Ihr der einzige Arzt seid und es steht wenig zusätzliches Personal zur Verfügung, welches Herzdruckmassage durchführen kann. Es gibt also keine Möglichkeit zu Wechseln, bevor sie müde werden und die Qualität der Herzdruckmassage abnimmt. Stellt Euch ein anderes Szenario vor, Ihr seid während einer Reanimation in einem Rettungswagen oder einem Hubschrauber. Dabei ist ein mechanisches Gerät ebenfalls besser und sicherer als manuelle Herzdruckmassage.

Was sage ich meinem Patient? Ich informiere seine Frau, dass wir ein Gerät zur mechanischen Herzdruckmassage anbringen werden, um die qualitativ hochwertige Herzdruckmassage weiterzuführen, bis wir im Herzkatheter-Labor sind.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im “skeptics guide to emergency medicine” hört!