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SGEMGlobal: German: #232: Der Kragen ist weg – Canadian C-spine Rule in der Notaufnahme

SGEMGlobal: German: #232: Der Kragen ist weg – Canadian C-spine Rule in der Notaufnahme

Link zum Podcast: #232

Link zum kanadischen Original: #232

Datum: 1.1.2019

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Referenz: Stiell et al. A Multicenter Program to Implement the Canadian C-Spine Rule by Emergency Department Triage Nurses. Annals of EM Oct 2018

Gast im kanadischen Original: Alison Armstrong ist eine Notaufnahmeschwester und Trauma Program Coordinator.

Klinischer Fall:

  • Fall 1: Ein 51-jähriger Patient wird auf einem Spineboard mit Stiffneck vom Rettungdienst in die Notaufnahme gebracht. Er hatte einen Auffahrunfall an einer Ampel. Er war angeschnallt, hat keine medizinische Vorgeschichte und einen GCS von 15. Der Fahrer hinter ihm schrieb eine SMS und schien nicht langsamer geworden zu sein, als er auf sein Auto auffuhr. Der Unfallgegner fuhr ungefähr 50 km/h. Die Hauptbeschwerden des Patienten sind in der HWS und in der linken Schulter.
  • Fall 2: Eine 45-jährige Patientin kommt um 20:30 Uhr in die Notaufnahme gelaufen. Sie berichtet, dass sie am Morgen von einem Stuhl gestürzt ist. Sie ist den ganzen Tag arbeiten gewesen, da sie dachte, sie wäre unverletzt geblieben. Aber die Schmerzen wurden den Tag über schlimmer, vor allem sind sie im rechten Handgelenk und der HWS. Sie fühle eine allgemeine Steifigkeit und ist besorgt, ob sie nicht eine ernsthafte Verletzung hat.

Hintergrund: Die Untersuchung der HWS ist eine alltägliche Tätigkeit in der Notaufnahme. Das kann man klinisch zum Beispiel mit der Canadian C-Spine Rule oder mit einer Bildgebung machen. Bei den meisten der Patienten (>99%) werden keine Frakturen in der HWS diagnostiziert. Traumapatienten werden häufig vom Rettungdienst mit Spineboard, Halskragen oder anderen Kopf-Fixierungssystemen gebracht. Sie bleiben dann oft in dieser Fixierung, bis ein Arzt sie anschaut und die HWS-Fixierung aufgehoben werden kann. Es gibt Protokolle, mit denen man einen Patienten schnell von dieser Fixierung befreien kann. Obwohl dies so ist, ist es häufig so, dass die Patienten lange Zeit unnötig in der Fixierung bleiben. Das ist natürlich sehr unbequem für den Patienten und führt auch dazu, dass die Patienten nicht so schnell wieder aus der Notaufnahme entlassen werden.
Die Canadian C-Spine Rule (CCR) ist eine Entscheidungshilfe, die es Klinikern erlaubt, die Fixierung aufzuheben, ohne ein Röntgenbild machen zu müssen. Diese Regel wurde schon oft in Studien überprüft. Sie ist sicher und reduziert die Röntgenbilder erheblich.

Canadian C-Spine Rule (CCR)

Diese Regel bezieht sich auf wache (GCS 15) und stabile Traumapatienten, bei denen man Sorge um die HWS hat.

Gefährliche Mechanismen:

    • Sturz von mehr als 1 Meter / 5 Stufen
    • Axialer Unfallmechanismus, z. B. Kopfsprung ins Wasser
    • Hochrasanztraumen (>100 km/h), Überschlag, Rausschleudern
    • Motorradunfälle, Roller, ATVs
    • Fahrrad Zusammenstöße

 


Klinische Frage: Kann eine Notaufnahmeschwester in der Triage die Canadian C-Spine Rule bei Traumapatienten anwenden und sicher die Fixierung der HWS aufheben?


Referenz: Stiell et al. A Multicenter Program to Implement the Canadian C-Spine Rule by Emergency Department Triage Nurses. Annals of EM Oct 2018

    • Population: Wache, stabile Patienten nach einem Trauma innerhalb der letzten 48 Stunden mit Genickschmerzen in der Notaufnahme. Wach und stabil wurde definiert als ein GCS von 15 und normale Vitalzeichen.
      • Ausschluss: Alter (jünger als 16 Jahre), penetrierende Verletzungen, akute Lähmungen oder bekannte Wirbelsäulen-Erkrankungen
    • Intervention:
      • Phase 1 (Zertifizierung): Alle Notaufnahmeschwestern, die in der Triage arbeiten, bekommen ein klinisches Training und müssen dann ihre Kompetenz zeigen, indem sie zehn Patienten akkurat einschätzen, um dann zertifiziert zu sein.
      • Phase 2 (Implementierung): Alle Notaufnahmeschwestern, die zertifiziert sind, führen die Aufhebung der HWS-Fixierung selbstständig durch und triagieren die Patienten in eine nicht so akute Kategorie.
    • Vergleich: Keiner.
    • Outcomes:
      • Primär:
        • Klinisch: Anteil der Patienten, die ihre HWS Fixierung durch die Notaufnahmeschwester aufgehoben bekommen haben
        • Sicherheit: Anzahl der Patienten, bei denen wichtige Verletzungen der HWS übersehen worden sind
      • Sekundär:
        • Klinisch: Länge des Aufenthalts in der Notaufnahme
        • Sicherheit: Anzahl der unerwünschten Nebenwirkungen (neurologische Defizite nach Aufhebung der Fixierung)
        • Andere: Genauigkeit der Schwester und praktische Anwendbarkeit

      Zusammenfassung des Autors: „Wir zeigten klar, dass eine Notaufnahmeschwester in der Triage erfolgreich die Canadian C-Spine Rule anwenden kann, was zu mehr Komfort und schnellerer Versorgung der Patienten führt, ohne dass es zu einer schlechteren Versorgung kommt. Allgemeine Anwendung dieser Art und Weise sollte die Versorgung und den Komfort von Traumapatienten in der Notaufnahme verbessern und zu einem kürzeren Aufenthalt in der Notaufnahme führen.

      Qualitätscheckliste für Observationsstudien:figura do check list.

      1. Untersucht die Studie ein klares Thema? Ja
      2. Verwendeten die Autoren eine sinnvolle Methode, um eine Antwort zu finden? Ja
      3. War die Kohorte geeignet ausgesucht? Ja
      4. War die Exposition genau gemessen, um einen Bias auszuschließen? Ja
      5. War das Outcome genau gemessen, um einen Bias auszuschließen? Ja
      6. Haben die Autoren alle wichtigen Begleitfaktoren berücksichtigt? Ja
      7. War das Follow-up komplett? Unsicher
      8. Wie präzise war die Risikoberechnung? Unsicher
      9. Glaubst Du den Ergebnissen? Ja
      10. Kann das Ergebnis auf deine lokale Population übertragen werden? Unsicher
      11. Passt das Ergebnis zu anderen verfügbaren Ergebnissen? Ja

      Hauptergebnisse: In dieser Studie gab es zwei Phasen und die Autoren beschränkten sich auf die Phase 2. Diese beinhaltete 14089 Patienten. Sie waren durchschnittlich 43 Jahre alt, 52% waren Frauen, 64% (898) kamen mit dem Rettungsdienst und 1,1% (16) hatten eine HWS-Verletzung (2 Patienten (0,1%) brauchten eine Operation und 14 Patienten (1%) brauchten einen stabilen Kragen).
      Von den 898 Patienten, die mit dem Rettungsdienst kamen, waren 806 (90%) immobilisiert. Es gab noch 510 andere, die in die Notaufnahme gelaufen kamen, HWS-Beschwerden hatten und entweder eine (36%) oder keine (63%) HWS-Immobilisation erhielten.


      Die Notaufnahmeschwestern entfernten 41% der HWS-Fixierung und übersahen keine HWS-Verletzung.


      • Primäre Outcomes:
        • Klinisch: Es wurden 41% der Fixierungen aufgehoben. Vor der Studie waren es null.
        • Sicherheit: Anzahl der übersehenen HWS-Verletzungen war null.
      • Sekundäre Outcomes:
        • Klinisch:Länge des Aufenthaltes in der Notaufnahme wurde um 26% reduziert (3,4h vs. 4,6h).
        • Sicherheit: Anzahl der unerwünschten Nebenwirkungen war null.
        • Andere: Nur 1,3% der Schwestern gaben an, dass die Regel nicht gut in der Praxis anwendbar sei.

        Bevor wir wieder etwas schlaubergern, müssen wir den Punkt herausstellen, dass medizinische Studie selten anerkennen, dass Schwestern gut viele der Regeln anwenden können, die normalerweise Ärzte anwenden.

        1. Nicht-randomisiert: Diese Studie war keine randomisierte kontrollierte klinische Studie und deswegen gab es auch keine Vergleichsgruppe. Wir wissen nicht, ob das den Aufenthalt in der Notaufnahme verlängert hätte. Die Aufenthaltsdauer war kürzer bei den Patienten, bei denen die Fixierung aufgehoben worden ist. Das macht ja auch Sinn. Die anderen wurden weiter untersucht und eventuell geröntgt. Wie sähe es im Gegensatz dazu aus, wenn ein Arzt die Patienten direkt untersuchen würde? Die Studie zeigt hierfür keinerlei Daten.
        2. Compliance: Ein Krankenhaus zog sich aus der Studie zurück, weil es Compliance-Probleme gab. Das mag auf Schwierigkeiten der Implizierung hinweisen. Es wäre nett gewesen, wenn man darüber mehr Informationen bekommen hätte. Wo war das Problem? Bei den Schwestern, bei den Ärzten oder bei beiden?
        3. Externe Validität: Sie erwähnten kleinere und ländliche Häuser. Da mag es nicht genug Patienten geben, damit die Schwestern sich mit der Anwendung der Regel gut fühlten. Wie ist es mit anderen Ländern und anderen Gesetzgebungen?
        4. Präzision: Es ist schwierig etwas über die Präzision der Ergebnisse zu sagen, wenn das Ereignis an sich so selten ist. Nur sieben von 806 Patienten, die mit dem Rettungsdienst kamen, hatten ernstzunehmende Verletzungen der HWS.
        5. Follow-up: Sie untersuchten 30 Tage nach dem Notaufnahmebesuch, aber es können ja Patienten auch nach einem Monat noch mit Verletzungen zurück kommen.

        Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir sind einverstanden mit der Zusammenfassung des Autors.


        SGEM Fazit: Gut ausgebildete und geschulte Schwestern können die Canadian C-Spine Rule bei erwachsenen Traumapatienten gut anwenden und sicher die HWS-Fixierung aufheben.


        Auflösung des klinischen Falls:

        • Fall 1: Die Notaufnahmeschwester wendet die CCR an. Weil der Patient in die Gruppe mit einem niedrigem Risiko fällt entfernt die Schwester die Halskrause und tastet die HWS ab. Der Patient beschreibt Schmerzen in der gesamten HWS. Die Schwester fragt den Patienten dann, ob er den Kopf um 45 Grad nach links und rechts drehen kann. Dies konnte der Patient und damit blieb die Halskrause weg und er wurde auf eine normale Liege gelagert.
        • Fall 2: Bei der Patientin, die vom Stuhl gefallen ist, konnte man ebenfalls die CCR anwenden. Auch bei diesem Fall konnte die Patientin den Kopf nach links und rechts drehen, also wurde auch hier die Fixierung aufgehoben und die Patientin normal gelagert.

        Klinische Anwendung: Die CCR wird in den meisten teilnehmenden Krankenhäusern mittlerweile von Schwestern angewendet. In Ontario, Kanada, wird diese Regel sogar präklinisch angewendet.

        Was sage ich meinem Patienten?

        • Fall 1: Wir werden nach ein paar einfachen Tests schauen, ob wir die unangenehme Halskrause entfernen können. Dann können wir sie auch auf eine bequemere Liege legen.
        • Fall 2: Ich weiß, Sie haben Angst, dass sie eine Verletzung des Genicks haben, aber wir haben ein paar einfache Tests, mit denen wir das herausfinden können und dann können Sie im besten Fall im Wartezimmer ohne Halskrause sitzen.

        Wir freuen uns immer über Anregungen oder Verbesserungsvorschläge! Natürlich auch über eine fachliche Diskussion! Entweder Ihr schreibt hier unten auf die Webseite oder schreibt uns einfach eine Email unter: SGEM Deutschland.

        Genauso freuen wir uns über eine 5-Sterne Bewertung bei iTunes – nur so wird unser Podcast und FOAMed auch in Deutschland bekannter.

        Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
        Euer Ilja


        Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!