Pages Navigation Menu

MEET 'EM, GREET 'EM, TREAT 'EM AND STREET 'EM

SGEMGlobal: German: #225: NEXUS II Head CT Regel

SGEMGlobal: German: #225: NEXUS II Head CT Regel

Link zum Podcast: #225

Link zum kanadischen Original: #225

Datum: 1.9.2018

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Referenz: Gupta M et al. Validation of the Pediatric NEXUS II Head Computed Tomography Decision Instrument for Selective Imaging of Pediatric Patients with Blunt Head Trauma. AEM July 2018

Gast im kanadischen Original: Dr. Corey Heinz ist ein Notfallmediziner aus Roanoke, Virginia. Er ist außerdem Autor für das Magazin „Academic Emergency Medicine“.

Klinischer Fall: Du arbeitest in einer kleinen, ländlichen Notaufnahme, als ein 7-jähriges Mädchen mit einem Schädelhirn-Trauma (SHT) durch den Rettungsdienst eingeliefert wird. Ihr Vater versuchte ihr das Fahrradfahren beizubringen und mit ihm ist der Ehrgeiz etwas durchgegangen, als er sie einen kleinen Hügel hinunter fahren ließ. Sie fuhr gegen einen Stein und flog über den Lenker. Dabei stieß sie sich den Kopf an einem kleinen Baum an. Sie trug einen Helm, war nie bewusstlos und hatte nie Übelkeit oder Erbrechen. Aber ihr Helm ist deutlich zerkratzt an der Stelle, wo sie mit dem Baum kollidierte. Der Unfall ist über eine Stunde her und die Untersuchung ergibt sonst keine Auffälligkeiten. Das Mädchen verhält sich normal und hat nur ein wenig Kopfschmerzen und ein paar Schürfwunden an den Knien. Allerdings braucht der Vater wahrscheinlich irgendetwas zur Beruhigung.

Hintergrund: Ein stumpfes Schädelhirn-Trauma ist eine häufige Diagnose in einer Notaufnahme, in den USA gibt es circa 2 Millionen Besuche in Notaufnahmen deswegen. Es wird häufig eine CT-Untersuchung durchgeführt, aber diese Untersuchung hat bekannterweise ein hohes Strahlungsrisiko und ist natürlich auch teuer.
Es gibt einige Entscheidungshilfen, um das Risiko einer schweren intracraniellen Verletzung bei Kinder mit einem SHT zu bestimmen (CATCH, CHALICE und PECARN). Im kanadischen Orginal des SGEM wurden einige von diesen Hilfen schon besprochen.
Die “NEXUS II Head CT Regel” wurde als ein „One-way“-Instrument entwickelt, mit dem man Kinder ausschließen kann, welche sonst eine Bildgebung bekommen hätten. In der originalen Studie zeigte sich mit der Verwendung dieser Regel eine Reduktion von CT-Untersuchungen von 25%.


Klinische Frage: Kann man die “NEXUS II Head CT Regel” bei pädiatrischen Patienten mit einem stumpfen Schädelhirntrauma dazu verwenden, dass man Bildgebung unterlassen kann, wenn man ansonsten eine Bildgebung machen würde?


Referenz: Gupta M et al. Validation of the Pediatric NEXUS II Head Computed Tomography Decision Instrument for Selective Imaging of Pediatric Patients with Blunt Head Trauma. AEM July 2018

  • Population: Patienten unter 18 Jahren mit einem stumpfen SHT, die eine CT-Untersuchung an einem der vier teilnehmenden Krankenhäusern bekommen haben.
  • Intervention: Klinische Einschätzung kombiniert mit der Anwendung der “NEXUS II Head CT Regel“.
  • Vergleich: Es gibt keinen Vergleich.
  • Outcome:
    • Primäres: Sensitivität und Spezifität für die Notwendigkeit einer der folgenden neurochirurgischen Interventionen:
      • Tod wegen der Kopfverletzung
      • Notwendigkeit einer Kraniotomie
      • Aufrichten einer Schädelfraktur
      • Intubation wegen der Kopfverletzung
      • Intrakranieller Druckmessung, innerhalb von sieben Tagen nach der Verletzung
    • Sekundäres: Klinisch signifikante Kopfverletzungen im CT.
  • Studiendesign: Es war eine vorgeplante sekundäre Analyse.

Pädiatrische “NEXUS II Head CT Regel”?

Pädiatrische Patienten mit einem stumpfen SHT werden als Patienten mit einem niedrigen Risiko (brauchen also kein CT) eingestuft, wenn sie folgende sieben Kriterien erfüllen:

  1. Kein Nachweis einer Schädelfraktur
  2. Kein Skalp Hämatom
  3. Keine neurologischen Ausfälle
  4. Normaler Bewusstseinszustand
  5. Normales Verhalten
  6. Kein dauerhaftes Erbrechen
  7. Keine Koagulopathie

Wenn eines dieser Kriterien nicht erfüllt oder nicht erfasst ist, braucht der Patient eine CT-Untersuchung.

Zusammenfassung des Autors:“Die pädiatrische “NEXUS II Head CT Regel” identifiziert verlässlich Patienten, die eine CT Untersuchung brauchen und sollte die Verwendung des CT deutlich reduzieren.”

Qualitätscheckliste für klinische Regeln:

  1. Beinhaltete die Studienpopulation Patienten aus der Notaufnahme? Ja.
  2. Waren die Patienten repräsentativ für das Problem? Ja.
  3. Waren alle wichtige Prädiktoren und Outcomes explizit genannt? Ja.
  4. Ist das eine prospektive Multicenter-Studie, die ein breites Spektrum an Patienten und Klinikern beinhaltet (Level II)? Ja.
  5. Interpretieren die Kliniker die Prädiktoren verlässlich und genau, wird die Regel akkurat angewendet? Unsicher.
  6. Ist das eine Einfluss-Studie der vorher schon validierten Regel (Level I)? Nein.
  7. Für Level – I Studien: wurde der Einfluss auf die Kliniker und das Patientenorientierte Outcome berichtet? Nein, siehe oben.
  8. War das Follow-Up ausreichend lang und komplett? Unsicher.
  9. War der Effekt groß und präzise genug, um klinisch signifikant zu sein? Ja.

Hauptergebnisse: Die orginale NEXUS Observationsstudie hatte fast 8000 Patienten mit einem stumpfen SHT. Es gab 1018 Patienten, die jünger als 18 Jahre waren und die CT Untersuchungen bekommen haben. Dabei wurden 27 Patienten (2,7%) gefunden, die eine neurochirurgische Intervention brauchten und 49 Patienten (4,8%), die signifikante intracranielle Schädelverletzungen hatten.


Alle 27 Patienten, die eine neurochirurgische Intervention brauchten, wurden durch die “NEXUS II Head CT Regel” gefunden.


  • Primäres Outcome: Notwendigkeit einer neurochirurgischen Intervention:
    • Sensitivität: 100% (95% CI 87.2%–100%) – 27 von 27
    • Spezifität: 33% (95% CI 30.3-36.3%) – 330 Patienten von 991 die keine Intervention brauchten, wurden durch die Regel als niedrig riskant eingeschätzt.
  • Sekundäres Outcome: Klinisch signifikante Schädelverletzung
    • Sensitivität: 98% (95% CI 89.1%– 99.9%) – 48 von 49 Patienten mit einer signifikanten Schädelverletzung wurden durch die “Nexus II Head CT Regel“ gefunden.
    • Spezifität: 34% (95% CI 31.0%– 37.0%) – 329 von 969 Patienten, die keine signifikante Schädelverletzung hatten, wurden als mit niedrigen Risiko durch die “Nexus II Head CT Regel“ eingestuft.

Im kanadischen Original antwortet der Autor auf die „Talk-Nerdy“ Fragen. Hier sind seine Antworten:

  1. Sekundäre Analyse: Das war eine vorgeplante sekundäre Analyse der “NEXUS II Head CT Regel”. Meinst Du, dass das die Studie schwächt oder begrenzt? Nein, das Studiendesign war in dieser Analyse dazu gut ausgelegt, um pädiatrische Patienten zu erfassen. Das war uns sehr wichtig, da Kinder ein hohes Risiko haben, durch eine CT-Untersuchung Schäden zu erleiden.
  2. Power: Die originale Studie hatte 368 Patienten, die eine neurochirurgische Intervention benötigten. Es war nicht für die Subgruppe der pädiatrischen Patienten ausgelegt. Es gab nur 27 Kinder, die eine neurochirurgische Intervention benötigten. Kannst Du diesen Sachverhalt kommentieren? Bei der orginalen Nexus Studie wurde eine Sensitivität von mehr als 99% erreicht. Auch in der Subgruppe mit pädiatrischen Patienten wurde eine solche Sensitivität erreicht, damit kann man sagen, dass die Regel ein gutes Ergebnis bietet.
  3. Spektrum-Bias / Bestätigungsbias: Die originale Studie hatte keine Patienten eingeschlossen, die kein CT bekommen haben. Das kann ein Spektrum Bias beinhalten. Wie seid Ihr damit umgegangen? Wir haben das Problem erkannt und haben absichtlich eine große Anzahl an Patienten untersucht, die keine CT-Untersuchung bekommen haben. Wir haben vorausgehende Studien und auch nachfolgende Studien durchgeführt, um die Regel auch an Patienten zu testen, die keine CT-Untersuchung bekommen haben und auch dort konnte die Regel die Patienten gut indentifizieren.
  4. Ausschluss: Es wurde angemerkt, dass einige intrakranielle Blutungen, einige Schädelfrakturen und isolierte Pneuencephali klinisch nicht signifikante Verletzungen waren. In unserer Erfahrung werden diese Patienten mit solchen Befunden im CT häufig stationär aufgenommen. Gibt es irgendwelche Daten, wieviele Patienten solche nicht signifikante Verletzungen hatten? Erstens wollten wir uns an allgemein verwendete Definitionen halten, die in der Literatur verwendet werden. Zweitens kann es sein, dass die Patienten in manchen Krankenhäusern aufgenommen worden wären, allerdings würden sie bei diesen geringfügigen Verletzungen keinen Benefit haben, wenn sie stationär aufgenommen worden wären. Drittens sind wir bei diesen Verletzungen in einem Bereich, die man auch im CT nicht wirklich genau sehen kann. Das sind die Fälle, in denen der Radiologe kommt und sagt, es könnte hier vielleicht eine kleine Blutung oder eine kleine Ischämie sein…aber wir sagen dann immer, wenn etwas da sein kann, dann kann es genauso gut, nicht da sein.
  5. Interpersonelle Sicherheit: Bei klinischen Regeln kommt es stark darauf an, wie der einzelne sie anwendet. Kannst Du etwas darüber sagen, wie exakt und wie konsistent die Kliniker diese Regel angewendet haben? Wir haben eine Vorstudie durchgeführt, in der wir genau das untersucht haben. Wir wollten lieber schon vor der großen Studie diese Sache wissen, sonst hätten wir viel Geld, Ressourcen und Zeit verschwendet. Es gibt in diesem Bereich keine Wahrheit oder keinen Goldstandard. Wir konnten nur zeigen, dass diese Regel von Klinikern gut und zuverlässig angewendet werden kann. Außerdem wurden alle Kriterien, die nicht exakt und konsistent angewendet werden können, von dieser Regel ausgeschlossen.
  6. One Miss: Es gab nur einen Patienten mit einem schweren Schädelhirntrauma, der falsch eingeschätzt wurde. Kannst Du etwas über diesen Patienten sagen? Kann das bei diesem Fall sein, dass die Regel nicht exakt genug angewendet worden ist? Das war ein 10 jähriges Mädchen, das einen behelmten Fahrradsturz hatte. Eine Bewusstlosigkeit war fraglich am Unfallort vorhanden. Bei Aufnahme in der Notaufnahme war sie wach und orientiert. Sie hatte nur leichte Schürfwunden im Gesicht und sonst nichts. Im CT zeigte sich dann ein kleiner Pneuenzephalus und eine kleine subdurale Blutung. Warum ist sie nicht indentifziert worden? Darüber kann man nur spekulieren. Die Regel ist auf jeden Fall nicht dafür ausgelegt, eine Spezifität von 100% zu erreichen.
  7. Konfidenz Intervall: Das 95%-Konfidenz Intervall gibt an, wie präzise ein Ergebnis ist. Bei dieser Studie ist das Konfidenzintervall ziemlich breit (87%-100%). Dieser Mangel an Präzision und der niedrige untere Wert von 87% beunruhigt schon ein bisschen bei dem wichtigen Patienten Outcome? Dazu muss man die “Nexus Regel” insgesamt betrachten. Für alle Patienten beträgt das untere Konfidenzintervall 99,1%. Und nur bei pädiatrischen Patienten ist der Wert 87%. Das ist auch im Vergleich zu anderen Regeln kein schlechtes Ergebnis.
  8. Follow-up: Denkst Du, dass das sieben Tage Follow-up lang genug war? Es ging in der Studie darum, ob eine CT-Untersuchung in Bezug auf den Unfall und die Intervention sinnvoll war und nicht ob es überhaupt eine Verletzung vorliegt.
  9. One-way: Die NEXUS Regel ist eine „One-way“-Regel. Kannst Du uns erklären, was eine Oneway-Regel ist und wie sie sich von anderen Regeln unterscheidet? Es geht bei dieser Regel darum, ob man radiologische Untersuchungen bei Kinder unterlassen kann. Es gibt andere Regeln, die besagen, ob man bei Kinder eine radiologische Untersuchung durchführen muss. Das unterscheidet die zwei Arten von Regeln.
  10. Noch etwas: Gibt es noch irgendetwas, was du zu der Studie sagen willst? Wir wollen die Kliniker bitten, dass sie sich diese Regel mal anschauen und ausprobieren. Es ist die einzige Studie über radiologische Untersuchungen bei Trauma-Patienten, die so eine hohe Spezifität hat.

Kommentar des SGEMs zu der Autor Zusammenfassung: Wir stimmen dem Autor zu.


SGEM Fazit: Die “pädiatrische NEXUS II Head CT Regel” kann zuverlässig Patienten mit niedrigen Risiko indentifizieren und kann bei diesen Patienten CT-Untersuchungen vermeiden.


Auflösung des klinischen Falls: Bei deinem Patienten gibt es alle Hinweise auf ein niedriges Risiko. Du diskutierst mit dem Vater, dass in deiner Meinung ein CT nicht indiziert ist und erklärst dem Vater, auf welche Symptome er achten soll.

Klinische Anwendung: Eine größere Studie mit engeren Konfidenzintervallen wäre wünschenswert, bevor man diese Regel in der Klinik angewendet.

Was sage ich meinem Patienten: Ich sage dem Vater, dass eine Röntgen Untersuchung bei einem extrem niedrigen Risiko nicht nötig ist. Ich gratuliere der Patientin, dass sie einen Helm getragen hat und sage dem Vater, dass der Helm nach jedem Fahrradsturz ersetzt werden sollte.

Wir freuen uns immer über Anregungen oder Verbesserungsvorschläge! Gerne aber auch über eine fachliche Diskussion! Entweder Ihr schreibt hier unten auf die Webseite oder schreibt uns einfach eine Email unter: SGEM Deutschland.

Genauso freuen wir uns auf eine 5-Sterne Bewertung bei iTunes – nur so wird unser Podcast und FOAMed auch in Deutschland bekannter.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!