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SGEMGlobal: German: #183: Nicht kühlen, nicht spülen!

SGEMGlobal: German: #183: Nicht kühlen, nicht spülen!

Link zum Podcast: #183

Link zum kanadischen Original: #183

Datum: 1.9.2017

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Original: Jay Loosley ist Pfleger und Paramedic in London, Kanada. Sein Lebenslauf weist eine Anstellung als Forschungsassistent im Ottawa Hospital Research Institute, in der Lehre am Fanshawe College und aktuell arbeitet er als Leiter für die Lehre des Middlesex-London EMS in London, Ontario, Kanada.

Klinischer Fall: Eine 71-Jahre alte Patientin erleidet einen beobachteten Herzstillstand, während sie das Fussball-Spiel ihrer Enkelin anschaut. Standard Reanimationsmassnahmen wurden begonnen und der Rettungsdienst wurde gerufen. Die Rettungssanitäter sind schnell vor Ort und übernehmen die Reanimation. Die Patientin hat keinen schockbaren Rhythmus. Sie führen die Reanimation weiter, legen einen Zugang, geben die erste Dosis Adrenalin und fragen sich, ob sie eine schnelle Kühlung mit kaltem NaCl beginnen sollten, während sie in das Krankenhaus fahren.

Hintergrund: Therapeutische Hypothermie nach einem Herzstillstand findet seit 2002 große Beachtung. Zwei relativ kleine randomisierte Studien, die im NEJM publiziert worden sind, zeigten, dass Hypothermie nach Reanimation neuroprotektiv wirkt (Bernard et al and The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group).
Die Cochrane Collaboration aktualisierte ihr Review über Hypothermie zwecks Neuroprotektion bei Erwachsenen nach einer Reanimation in 2012. Sie fassten zusammen:

  • “Konventionelle Kühlmethoden, um eine milde Hypothermie zu erreichen, scheinen das Überleben und das neurologische Outcome zu verbessern. Unser Review unterstützt die aktuell beste medizinische Praxis wie sie in internationalen Leitlinien empfohlen wird.”

Wir vom SGEM waren skeptisch prähospitaler Kühlung gegenüber nachdem wir zwei Studien über dieses Thema besprochen haben (SGEM#21 and SGEM#54). Beide Studien zeigten, dass es keinen Patienten-orientierten Benefit bei präklinisch erlittenen Herzstillstand und einem wiedererlangten Kreislauf (ROSC) gibt.
Dann kam das Targeted Temperture Management (TTM) Trial (Nielsen et al NEJM 2013). Die Essenz dieser Studie war, dass die Zieltemperatur von 33°C gegenüber von 36°C keinen Benefit für das Überleben hatte (SGEM#82).


Klinische Fragestellung: Verbessert das schnelle Kühlen durch den Rettungsdienst mit großen Mengen an kalter NaCl-Lösung das Überleben nach einem präklinisch erlittenen Herzstillstand?


Referenz: Bernard et al. Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline
The RINSE Trial (Rapid Infusion of Cold Normal Saline). Circulation 2016.

  • Population: Erwachsene mit einem präklinisch erlittenen Herzstillstand, bei denen die Reanimation begonnen, ein Zugang gelegt und die Reanimation weiter geführt wurde.
    • Ausgeschlossen: Herzstillstand nach Trauma, V.a. intrakranielle Blutung, bekannte oder vermutete Schwangerschaft, bereits kalte Patienten (<34,5°C) oder Patienten mit einer Patientenverfügung, die eine Reanimation ausschloss.
  • Intervention: Schnelle Infusion von 30ml/kg kalte NaCl-Infusionen (maximal 2 Liter). Die Infusion wurde beendet, wenn die Körperkerntemperatur 33°C erreicht hatte oder wenn der Verdacht auf ein pulmonales Lungenödem gestellt wurde.
  • Vergleich: Standard Reanimation
  • Outcome:
    • primär: Überleben bis zur Krankenhaus Entlassung
    • sekundär: Patienten mit schockbaren und nicht schockbaren Rhythmen mit ROSC, Temperatur bei Krankenhausaufnahme und Art und Ort der Entlassung (nach Hause, Rehaklinik, Pflegeheim oder verstorben)

Zusammenfassung des Autors: “Bei Erwachsenen mit einem präklinisch erlittenen Herzstillstand kann der Beginn einer milden Hypothermie durch eine schnelle Infusion von kaltem NaCl während der Reanimation die Rate des Wiedererlangen eines Spontankreislaufes bei einem Initial schockbaren Rhythmus verringern und erzeugt keinen Trend zu einem verbesserten Überleben.”

Qualitätscheckliste für randomisierte klinische Studien:

  1. Beinhaltete die Studien-Population Patienten aus der Notaufnahme? Nein.
  2. Waren die Patienten ordentlich randomisiert? Ja. Es gab ein Computerprogramm zum Randomisieren.
  3. War die Randomisierung verblindet? Ja.
  4. Wurden die Patienten in den Gruppen analysiert, in denen sie randomisiert wurden? Ja.
  5. Wurden die Patienten konsekutiv in die Studie eingeschlossen? Unsicher.
  6. Waren die Patienten in beiden Gruppen gleich was die prognostischen Faktoren angeht? Ja.
  7. Waren alle Beteiligten (Patienten, Kliniker, Untersucher) in Bezug auf die Randomisierung verblindet? Nein.
  8. Wurden beide Gruppen gleich behandelt, außer in Bezug auf die Intervention? Ja.
  9. War das Follow-up komplett (mindestens 85%) für beide Gruppen? Ja.
  10. Wurden alle für den Patienten wichtige Outcomes berücksichtigt? Ja
  11. War der Behandlungserfolg groß und präzise genug, um klinisch signifikant zu sein? Nein.

Hauptergebnisse: Es wurden 22775 Patienten mit einem Herzstillstand durch den Rettungsdienst gesehen. Ungefähr bei der Hälfte der Patienten (11476) wurde mit der Reanimation begonnen. Circa 10 Prozent (1324) wurden in die Studie eingeschlossen. Ein paar wurden zusätzlich ausgeschlossen (122), so dass es endgültig 1198 Patienten in der Studie gab (618 in der Kühlgruppe und 580 in der Standard Gruppe).
Die Population war im Durchschnitt 65 Jahre alt, ungefähr dreiviertel männlich, circa 60% hatten einen beobachteten Kreislaufstillstand, ungefähr die Hälfte hatte ein Kammerflimmern, ein Drittel war asystol und 20% hatte eine pulslose elektrische Aktivität (PEA).


Es gab keinen Unterschied im Überleben bis zur Krankenhaus Entlassung


  • Primäres Outcome: Überleben bis zur Krankenhaus Entlassung: 10.2% in der Kühlgruppe vs. 11.4% in der Standard Gruppe
  • Sekundäre Outcomes:
    • Patienten mit einem schockbaren Rhythmus, die einen ROSC hatten: 2% in der Kühlgruppe vs. 50.6% in der Standard Gruppe
    • Patienten mit einem nicht – schockbaren Rhythmus, die einen ROSC hatten: 6% in der Kühlgruppe vs. 29.4% in der Standard Gruppe
    • Temperatur bei Krankenhaus Aufnahme und ROSC – 34.7°C vs 35.4°C

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    Schlauberger Ecke:

    1. Eingeschlossene Patienten: Es ist wichtig sich vor Augen zu halten, dass nur ungefähr 5% der Patienten, die vom Rettungsdienst gesehen worden sind, in die Studie eingeschlossen wurden. Und zwar weil bei der Hälfte der Patienten keine Reanimation begonnen worden ist und nur 10% dann überhaupt in die Studie eingeschlossen worden sind. Außerdem wurden Patienten mit einem nicht-schockbaren Rhythmus in die Studie eingeschlossen, obwohl diese Patienten von vorneherein ein schlechteres Outcome (2%) haben.
    2. Verblindung: Nicht jeder in dieser Studie war verblindet. Die Forscher waren verblindet, was die Gruppenzugehörigkeit angeht. Es wurde nicht berichtet, ob die Patienten, die überlebt haben, herausgefunden haben, in welcher Gruppe sie waren. Der Rettungsdienst und das Krankenhaus-Personal wusste über die Gruppenzugehörigkeit Bescheid. Dieser Mangel an Verblindung mag einen Bias bedeuten. Allerdings sollte dieser Bias eigentlich in Richtung der Intervention gehen.
    3. Abfall der Temperatur: Die zwei Gruppen hatten am Anfang ähnliche Temperaturen (35.9°C vs. 35.8°C). Die durchhnittlich 1.2 Liter an kaltem NaCl kühlten den Körper nur um 1.2°C herunter. Vergleicht man das mit der Standard Gruppe, gab es nur einen Unterschied von 0.7°C (34.7°C vs. 35.4°C). Obwohl das statistisch relevant war, gab es kein Unterschied im primären Outcome (Überleben bis zur Krankenhaus Entlassung). Es könnte sein, dass der Abfall der Temperatur zu klein war oder dass der Abfall keinen Unterschied macht.
    4. Verfrühtes Ende: Die Studie war dafür ausgelegt, 2512 Patienten zu haben. Die Studie wurde nach ungefähr der Hälfte der Patienten gestoppt, nach der ersten Interims Analyse und zwar auf Grund der Veröffentlichung des TTM Trials gemacht. Einige Krankenhäuser änderten daraufhin ihr Temperaturmanagement. Wenn man eine Studie frühzeitig beendet (normalerweise wegen einem Benefit), kann es zu einer Menge an Problemen kommen, die hier im SGEM schon besprochen worden sind. Eines der Probleme ist die Präzision der Ergebnisse. Diese Präzision kann dann in jegliche Reviews übernommen werden.
    5. Patienten orientiertes Outcome: Das primäre Outcome dieser Studie war das Überleben bis zur Entlassung. Wir haben schon immer gesagt, ein besseres Outcome wäre das Überleben mit einer guten neurologischen Funktion und nicht nur das Überleben. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich der Entlassung (8.7% vs. 8.4%, p=0,125). Es wäre besser gewesen, wenn die Autoren einen validierten Score zum neurologischen Outcome benutzt hätten.

    Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen mit dem Autor überein.

    SGEM Fazit: Wir haben keine guten Daten, dass präklinische Kühlung von Reanimationspatienten einen Benefit für den Patienten hat und es kann daher im Moment nicht empfohlen werden.

    Auflösung des klinischen Falles: Die 71 jährige Patientin mit dem präklinisch erlittenen Herzstillstand ist nicht gekühlt worden. Es gab einen ROSC und sie wurde ins Krankenhaus transportiert. Wir hoffen, dass sie mit einer guten neurologischen Funktion überlebt.

    Klinische Anwendung: Dies ist eine weitere Studie, die zeigt, dass Kühlung durch den Rettungsdienst nicht durchgeführt werden sollte.

    Was sage ich meinem Patienten? Ich werde den Angehörigen der Patienten sagen, dass die Patientin einen Herzstillstand erlitten hat. Wir konnten sie wiederbeleben, aber sie ist noch nicht bei Bewusstsein. Die Prognose ist schlecht, aber das Personal der Notaufnahme macht alles was sie können.

    Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
    Euer Ilja


    Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!