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SGEM Global: German: #198: Bitte langsam machen! Ketamin als Bolus oder als Kurzinfusion?

SGEM Global: German: #198: Bitte langsam machen! Ketamin als Bolus oder als Kurzinfusion?

Link zum Podcast: #198

Link zum kanadischen Original: #198

Datum: 1.3.2018

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Referenz: Motov S et al. A Prospective Randomized, Double-Dummy Trial Comparing Intravenous Push Dose of Low Dose Ketamine to Short Infusion of Low Dose Ketamine for Treatment of Moderate to Severe Pain in the Emergency Department. AJEM 2017.

Gast im kanadischen Original: Dr. Salim Rezaie ist ein Notfallmediziner aus Greater San Antonio, Texas. Er ist der Gründer von REBEL EM und REBEL Cast.

Klinischer Fall: Eine 54-jährige Patientin mit akuten Rückenschmerzen kommt in deine Notaufnahme, schon zum vierten Mal in dieser Woche. Sie hat etwas schweres gehoben und hat ein „Pop“ in ihrem Rücken gefühlt. Sie verneint Stuhl- und Harninkontinenz, Reithosenanästhesie und eine Schwäche in der unteren Extremität, aber sie spürt radikuläre Schmerzen in beiden Beinen. Ihr wurde schon intravenös Hydromorphon, Diazepam und Paracetamol gegeben. Du entscheidest dich dazu, ihr niedrig dosiertes Ketamin zu geben, das hat ihr in der Vergangenheit schon geholfen.

Hintergrund: Rückenschmerzen in der LWS Gegend sind eine häufige und herausfordernde Diagnose in der Notaufnahme. Die meisten Rückenschmerzen sind harmlos, allerdings können diese Fälle zeitraubend und für Patienten und Ärzte gleichermaßen frustrierend sein. Die Frustration der Ärzte besteht darin, Patienten mit seltenen gefährlichen Rückenschmerzen rauszufiltern (z.B. mit epiduralen Abszessen, Spondylodiszitis, pathologischen Frakturen, BSV, etc), Patienten unnötige Röntgenaufnahmen auszureden, auch wenn es Schwierigkeiten in der Schmerztherapie und wenn es Bedenken wegen einer chronischen Opiatabhängigkeit gibt.

Es gibt mehrere Checklisten oder Merkhilfen, um die Warnsignale abzufragen. Eine einfache Merkhilfe ist TUNA FISH.

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Anmerkung der Übersetzer: Es gibt auch eine deutsche Leitlinie für den akuten Kreuzschmerz, auch dort sind sogenannte „red flags“ genannt: AWMF

Andere Dinge, an die man denken muss, sind immunsupprimierte Patienten, nicht nur diejenigen, die Steroide nehmen (z.B. auch Patienten mit HIV, Diabetes, Alkoholiker oder Drogenabängige), die ein Risiko für spinale, epidurale Abszesse, Diszitis oder Spondylitis haben.

Wenn es darum geht, dass der Patient unbedingt eine radiologische Untersuchungen wünscht, gibt es zum Beispiel eine „Choose wisely“ Kampagne von der ACEP and CAEP, welche Notfallmediziner dazu ermuntert, Röntgen-Aufnahmen der LWS zu unterlassen, wenn es keine Warnsignale gibt.

Wie schon angemerkt, kann es schwierig sein, LWS-Schmerzen in der Notaufnahme zu behandeln. Es gibt viele verschiedene Therapie Regime, die alle wenig Erfolg haben. Ein systematisches Review, das im Emergency Medicine Journal kürzlich publiziert worden ist, zeigt 43 verschiedene Therapiemöglichkeiten bei Rückenschmerzen der LWS auf. Die Zusammenfassung? Wir brauchen mehr Evidenz.

Dann gibt es noch diese Sache mit Opiaten wegen Rückenschmerzen. Die ACEP hat Leitlinien mit der amerikanischen Schmerzgesellschaft 2007 herausgegeben, was die Verschreibung von Opiaten angeht. In diesen Leitlinien steht, dass Opiate nur bei schweren Schmerzen oder bei Schmerzen, die nicht mit NSARs oder Paracetamol zu beherrschen sind, eingesetzt werden sollten. Das ist eine Herausforderung, wenn man daran denkt, wie oft NSARs und Paracetamol bei Rückenschmerzen nicht ausreichend wirksam sind.

Die ACEP hat außerdem eine klinische Richtlinie über das Verschreiben von Opiaten herausgegeben und im speziellen an die Patienten mit Rückenschmerzen gedacht. Es gibt drei Level C Empfehlungen:

  1. Wenn ein Patient von der Notaufnahme entlassen wird, sollte der behandelnde Arzt sich vergewissern, dass Nicht-Opiat Analgetika und nicht-pharmakologische Therapien für die initiale Schmerztherapie ausreichen.
  2. Da es keine Evidenz gibt, dass Opiate oder Nicht-Opiate bei Rückenschmerzen überlegen sind und es Risiken in Hinblick auf Gebrauch oder Missbrauch gibt, sollten Opiate nur bei starken Schmerzen oder bei Schmerzen, bei denen Nicht-Opiate nicht helfen gegeben werden. Sie sollten nicht routinemäßig verschrieben werden.
  3. Wenn Opiate indiziert sind, sollte das Rezept die niedrigst mögliche Dosis enthalten (zum Beispiel für eine Woche) und der verschreibende Arzt soll das Risiko für Missbrauch und Abhängigkeit abschätzen.

Eine andere Sache, die man bedenken muss, sind die Erwartungen des Patienten. Die Patienten müssen wissen, dass ihre Rückenschmerzen möglicherweise nicht komplett behoben werden können und sie persistierende Schmerzen auch in der Woche nach ihrem Notaufnahme Besuch haben können. Einige haben auch noch Monate nach dem Erstauftreten Schmerzen und funktionelle Einschränkungen (Itz et al 2013, Donelson et al 2012 and Costa et al 2012).

Ketamin ist ein Medikament, das im Moment eine Menge Aufmerksamkeit erhält. Wir haben im SGEM schon einige Folgen über Ketanest herausgebracht:

  • SGEM#114: Ketofol – Does It Take Two to Make a Procedure Go Right?
  • SGEM#111: Comfortably Numb – Low dose Ketamine as Adjunct for ED Pain Control
  • SGEM#130: Low Dose Ketamine for Acute Pain Control in the Emergency Department

Die Gründe, warum man Ketamin in der Klinik einsetzt, sind leicht zu verstehen. Es ist ein N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Rezeptor Antagonist, der sedierende, amnestische und analgetische Effekte als ein dissoziatives Anästhetikum hat. Ketamin lindert nicht nur den akuten Schmerz, sondern mindert auch den persistierenden und neuropathischen Schmerz. Wichtiger ist noch, dass kleine Dosen Ketamin (0,1 – 0,3 mg/kg KG) wohl einen opiatsparenden Effekt haben.

Einige der Nebenwirkungen von einem Bolus Ketanest sind zum Beispiel Halluzinationen, Übelkeit/Erbrechen oder Schwindel. Einige Kliniker haben empirisch bemerkt, dass die Nebenwirkungen weniger sind, wenn das Ketamin langsam gegeben wird.


Klinische Frage: Vermindert die Länge der Gabe einer Ketanest Dosis als Bolus (3-5 Minuten) hin zu einer Kurzinfusion (10 – 15 Minuten) die Nebenwirkungen bei erhaltener analgetischer Wirkung?


Referenz: Motov S et al. A Prospective Randomized, Double-Dummy Trial Comparing Intravenous Push Dose of Low Dose Ketamine to Short Infusion of Low Dose Ketamine for Treatment of Moderate to Severe Pain in the Emergency Department. AJEM 2017.

  • Population: Erwachsene (18 – 65 Jahre), die mit akuten Bauch-, Flanken-, Rückenschmerzen oder traumatischen Thorax- oder muskulosketalen Schmerzen in die Notaufnahme kommen. Der Schmerz betrug mindestens 5 auf der numerischen Schmerzskala (NRS)
    • Ausgeschlusskriterien: Schwangerschaft, Stillzeit, veränderter Bewusstseinszustand, Allergie auf Ketanest, Gewicht <45kg oder >115kg, instabile Kreislaufverhältnisse (systolischer Blutdruck <90 oder >150 mmHg, Herzfrequenz <50 oder >150/min, Atemfrequenz <10 oder >30/min) und eine Anamnese eines neuen Schädelhirntraumas oder einer Augenverletzung, intracranielle Hypertension, Leber- oder Niereninsuffizienz, Alkohol oder Drogen Abusus, psychiatrische Erkrankungen oder Analgetika Einnahme 4 Stunden vor Aufnahme
  • Intervention: i.v. Ketamin 0,3mg/kg KG in 100ml NaCl als Kurzinfusion (über 15 Minuten)
  • Vergleich: i.v. Ketamin 0,3mg kg/KG als i.v. Bolus (über 3-5 Minuten)
  • Outcome:
    • Primär: Auftreten von neun bestimmten Nebenwirkungen und die Schwere der Nebenwirkungen von 0-4 auf der Side Effects Rating Scale for Dissociative Anesthetics (SERSDA) und die Schwere der Agitation oder Sedierung auf der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Sie wurden nach 15, 30, 60, 90 und 120 Minuten gemessen.
    • Sekundär: Analgetischer Effekt über die numerische Schmerzskala (0 – kein Schmerz und 10 – der größte vorstellbare Schmerz), Änderungen in den Vitalfunktionen und die Notwendigkeit weiterer Analgetika.

Fazit des Autors: „Niedrig dosiertes Ketanest als Kurzinfusion bewirkt deutlich weniger Halluzinationen und Sedierung ohne eine Änderung der analgetischen Potenz im Gegensatz zum i.v. Bolus”

Qualitätscheckliste für randomisierte klinische Studien:

  1. Beinhaltete die Studien-Population Patienten aus der Notaufnahme? Ja. Es waren Patienten der Notaufnahme des Maimonides Medical Center.
  2. Waren die Patienten ordentlich randomisiert? Ja. Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert und zwar durch ein Computer Programm.
  3. War die Randomisierung verblindet? Ja. Nur der Apotheker, der Manager und die Statistiker wussten über die Medikamente Bescheid. Die Ärzte, die Patienten und die Datensammler waren verblindet.
  4. Wurden die Patienten in den Gruppen analysiert, in denen sie randomisiert wurden? Ja.
  5. Wurden die Patienten konsekutiv in die Studie eingeschlossen? Ja. / Nein. Sie waren konsekutiv in die Studie eingeschlossen, allerdings nur von Montag bis Freitag von acht bis acht. Solange war der Apotheker vor Ort.
  6. Waren die Patienten in beiden Gruppen gleich was die prognostischen Faktoren angeht? Ja. Vor allem war bei beiden Gruppen der NRS >= 8.
  7. Waren alle Beteiligten (Patienten, Kliniker, Untersucher) in Bezug auf die Randomisierung verblindet? Ja.
  8. Wurden beide Gruppen gleich behandelt, außer in Bezug auf die Intervention? Ja.
  9. War das Follow-up komplett (mindestens 85%) für beide Gruppen? Ja. 21 von 24 in beiden Gruppen.
  10. Wurden alle für den Patienten wichtige Outcomes berücksichtigt? Ja. Schmerzlinderung und Nebenwirkungen
  11. War der Behandlungserfolg groß und präzise genug, um klinisch signifikant zu sein? Ja. Der Schmerz wurde in beiden Gruppen gleichermaßen reduziert.

Hauptergebnisse: Sie haben 48 Patienten in diese Studie aufgenommen, 24 in der Kurzinfusionsgruppe und 24 in der Bolusgruppe. Das Durchschnittsalter war in den 40zigern und der mittlere Schmerz war zwischen acht und neun auf der NRS.


Weniger Halluzinationen und Sedierung in der Kurzinfusionsgruppe im Gegensatz zu der Bolusgruppe.


  • Primäre Outcomes:
    • Nebenwirkungen:
      • Gefühl der Unwirklichkeit in der SERSDA Skala
        • Bolus: 91.7% vs. Kurzinfusion: 54.2% p = 0.008 NNH = 3
      • Sedierung: RASS Skala nach 5 min:
        • Median RASS − Bolus -2.0 versus Kurzinfusion 0.0 (p = 0.01)
  • Sekundäre Outcomes:
    • Kein Unterschied in der Reduktion des Schmerzes, Änderung der Vitalfunktionen oder der Notwendigkeit weiterer Schmerzmittel.

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Schlauberger – Ecke:

  1. Zweckmässigkeitsrekrutierung vs fortlaufende Rekrutierung: Die beiden Arten der Patienten Rekrutierung sind sich sehr ähnlich. Die Zweckmässigkeitsrekrutierung ist halt billiger und einfacher als die fortlaufende Rekrutierung, allerdings erfasst sie naturgemäß nicht alle Patienten. Es kann dadurch sein, dass manche Patientengruppen über- oder unterrepräsentiert sind (z.B. in dieser Studie wurden keine Patienten in der Nacht oder an den Wochenenden eingeschlossen)
  2. Größe der Stichprobe: Keine Stichprobe ist jemals perfekt, wenn man sie mit der Gesamtbevölkerung vergleicht, aber man kann ja auch nicht die Gesamtbevölkerung untersuchen. Die Autoren führten eine Stichprobenkalkulation durch und stellten fest, dass sie 24 Patienten in jeder Gruppe brauchen, um einen Effekt in der SERDSA Skala zu sehen. Leider sind nur 21 Patienten in jeder Gruppe ausgewertet worden. Warum haben sie nicht ein paar Patienten mehr in die Studie eingeschlossen, um am Schluss, wenn Patienten aus der Studie rausfallen, trotzdem genügend zu haben? Das sieht man ja häufig in anderen Studien.
  3. Studie in einem Krankenhaus: Auch wenn es billiger ist, Studien kleiner zu machen, schließen diese Studien oft zu wenig Patienten ein, das bedeutet sie haben ein signifikantes Risiko, keinen Unterschied zwischen den Behandlungen zu finden, obwohl in Realität ein Unterschied da wäre. Zweitens, bei einer Studie, die in einem Krankenhaus durchgeführt wird, ist es immer etwas schwierig die Ergebnisse auf eine größere Population zu übertragen.
  4. Mehrere primäre Outcomes: Wie in dem Film „Highlander“ gesagt wurde: Es kann nur einen geben! Also ein primäres Outcome. In dieser Studie gibt es zwei. Beide werden zu fünf Zeitpunkten gemessen. Das klingt fast so, als ob man so viele Ergebnisse produzieren will, damit man auf jeden Fall etwas Signifikantes findet.
  5. Externe Validität: Es waren Patienten, die noch keinerlei Medikation vor dem Notaufnahmenaufenthalt bekommen haben. Auch das erschwert die Übertragbarkeit auf andere Populationen.

Kommentar des SGEMs in Bezug auf die Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen der Zusammenfassung des Autors zu.


SGEM Fazit: Langsame Gabe einer niedrigen Dosis i.v. Ketamin im Sinne einer Kurzinfusion über 15 Minuten im Gegensatz zu einem i.v. Bolus reduziert signifikant die Raten Halluzinationen und Sedierung ohne dass es einen Unterschied in der Analgesie gibt.


Auflösung des klinischen Falls: Du erklärst deiner Patientin, dass wenn man Ketamin über eine längere Zeit gibt, sich die Halluzinationen, die sie schon gespürt hat, verringern und es trotzdem gegen die Schmerzen gut hilft. Deiner Patientin wird eine Kurzinfusion über 15 Minuten mit niedrig dosierten Ketanest gegeben. Sie hat keine Nebenwirkungen und der Schmerz ist fast weg.

Klinische Anwendung: Niedrig dosiertes Ketanest mit einer Dosis von 0,3 mg/kg KG in 100 ml NaCl als Kurzinfusion über 15 Minuten hat deutlich geringere Nebenwirkungen und ein gleiches anlgestisches Potential, wenn es mit einem i.v. Bolus verglichen wird.

Was sage ich meinem Patienten? Wenn wir das Ketamin langsamer geben, dann werden trotzdem Ihre Schmerzen besser werden und wahrscheinlich sind die Nebenwirkungen deutlich weniger.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!