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SGEM Global: German: #197: Intubieren oder nicht intubieren – das ist hier die Frage?

SGEM Global: German: #197: Intubieren oder nicht intubieren – das ist hier die Frage?

Link zum Podcast: #197

Link zum kanadischen Original: #197

Datum: 1.1.2018

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Referenz: Andersen et al. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA 2017

Gast im kanadischen Original: Dr. Bob Emonds ist ein Notfallmediziner in der amerikanischen Luftwaffe. Zur Zeit ist er im Einsatz an einem geheimen Ort.

Klinischer Fall: Du arbeitest in Deiner Notaufnahme, als Du plötzlich den Herzalarm hörst. Du bist der erste Arzt, der bei dem Patienten eintriffst und fängst an, ihn zu reanimieren. Der Patient wird durch das Pflegepersonal mit einem Beutel beatmet und sie fragen Dich, ob Du den Patienten intubieren willst.

Hintergrund: Wir haben hier im SGEM schon oft über den präklinischen Herzstillstand geredet (auch in der deutschen Übersetzung gibt es mittlerweile ein paar Folgen).

  • SGEM#64: Classic EM Papers (OPALS Study)
  • SGEM#136: CPR – Man or Machine?
  • SGEM#143: Call Me Maybe for Bystander CPR
  • SGEM#152: Movin’ on Up – Higher Floors, Lower Survival for OHCA
  • SGEM#162: Not Stayin’ Alive More Often with Amiodarone or Lidocaine in OHCA
  • SGEM#189: Bring Me To Life in OHCA

Dieses Mal, wie der klinische Fall schon erraten lässt, reden wir über den Herzstillstand in der Klinik.
Die American Heart Assosciation (AHA) berichtet, dass es ungefähr 209 000 innerklinische Herzstillstände in Amerika pro Jahr gibt. Die Überlebensrate für Erwachsene bis zur Krankenhausentlassung beträgt 24,8%.
Diese Rate für das Überleben des innerklinischen Herzstillstandes hat sich fast verdoppelt zu dem Jahr 2000, da war sie bei 13,7%. Aus der Sicht der Patienten hatten mehr als 80% der Patienten, die den Herzstillstand überlebt haben, ein gutes neurologisches Outcome. Dies ist definiert als ein Cerebral Performance Category (CPC) Score von 1 oder 2.
Hier sind die fünf Schritte der AHA bei einem innerklinischen Herzstillstand:

IHCA-AHA

Plötzlicher Herztod in der Klinik ist ein gravierender Notfall, bei dem es um eine hohe Mortalität geht. Die Entscheidung, ob man intubiert oder nicht, ist schwierig zu fällen und wird sehr unterschiedlich gesehen. Wegen der Art und Weise, wie eine Intubation bei einem Herzstillstand durchgeführt wird, ist es schwierig, darüber eine Studie durchzuführen. Die Studien, die es gibt, sind meistens Observationsstudien.
Bis zu dieser Studie gab es außerdem keine Studie, die den Zusammenhang einer Intubation bei einem innerklinischen Herzstillstand und dem Überleben untersuchte.


Klinische Frage: Verbessert die Intubation bei einem innerklinischen Herzstillstand die Überlebensrate?


Referenz:Andersen et al. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA 2017

  • Population: Erwachsene Patienten, 18 Jahre oder älter, mit einem Herzstillstand und einer mechanischen Reanimation durch Thoraxkompressionen.
    • Herzstillstand: Pulslosigkeit, die eine Reanimation durch Thoraxkompressionen und / oder Defibrillation erfordert durch ein klinikweit agierendes Herzalarm Team.
    • Ausschlusskriterien: Eine Vereinbarung, nicht zu reanimieren (DNR), ein mechanischer Atemweg ist bereits platziert (Tubus, Tracheotomie, Larynxmaske oder etwas ähnliches) oder wenn Daten gefehlt haben.
  • Exposition: Tracheale Intubation – normal oder über Tracheotomie während des Herzstillstandes.
    • Nicht erfolgreiche Intubationen wurden nicht als Intubationen gewertet.
  • Vergleich: Patienten, die keine Intubation erhalten haben.
  • Outcome
    • Primär: Überleben bis zur Krankenhaus Entlassung.
    • Sekundär: Wiedererlangen eines Spontankreislaufs (ROSC), gutes neurologisches Outcome bei Krankenhausentlassung (CPC Score 1 oder 2).

Zusammenfassung des Autors: “Bei Erwachsenen, die einen innerklinisch erlittenen Herzstillstand haben, ist die Intubation, die zu irgendeinem Zeitpunkt innerhalb der ersten 15 Minuten durchgeführt wird, verglichen mit keiner Intubation während dieses Zeitraumes, mit einem schlechteren Outcome assoziiert. Obwohl das Studiendesign nicht dazu ausgelegt war, einen möglichen Bias in Bezug auf die Indikation der Intubation auszuschließen, befürwortet das Ergebnis dieser Studie die frühe Intubation bei einem innerklinischen Herzstillstand nicht.”

Qualitätscheckliste für Observationsstudien:

  1. Untersucht die Studie ein klares Thema? Ja
  2. Verwendeten die Autoren eine sinnvolle Methode, um eine Antwort zu finden? Ja
  3. War die Kohorte geeignet ausgesucht? Ja
  4. War die Exposition genau gemessen, um einen Bias auszuschließen? Unsicher
  5. War das Outcome genau gemessen, um einen Bias auszuschließen? Ja
  6. Haben die Autoren alle wichtigen Begleitfaktoren berücksichtigt? Unsicher
  7. War das Follow-up komplett? Ja
  8. Wie präzise war die Risikoberechnung? Präzise mit 95% Konfidenzintervallen
  9. Glaubst Du den Ergebnissen? Ja
  10. Kann das Ergebnis auf Deine lokale Population übertragen werden? Ja
  11. Passt das Ergebnis zu anderen verfügbaren Ergebnissen? Ja

Hauptergebnisse: Es wurden insgesamt 108 079 erwachsene Patienten von 668 amerikanischen Krankenhäusern eingeschlossen. 42% waren Frauen, das mittlere Alter war 69 Jahre und die Gesamtüberlebensrate war 22,4%.


Primäres Outcome: Weniger Überleben bei einer Intubation (16,3%) im Vergleich zu ohne Intubation (19,4%)


  • Primäres Outcome: Überleben bis zur Krankenhaus Entlassung war niedriger bei Patienten, die intubiert worden sind im Gegensatz zu denen, die nicht intubiert worden sind (RR 0,84, p<0,001)
    • Bemerkung: Insgesamt waren es 108 079 Patienten mit einer Überlebensrate von 22,4%, aber beide Gruppen hatten einzeln ein geringeres Überleben. Das ist so wegen des Vergleichs zwischen den Gruppen, wir reden später darüber.
  • Sekundäres Outcome: Weniger ROSC und weniger Krankenhausentlassungen mit einem guten neurologischen Outcome in der intubierten Gruppen.
    • ROSC: 8% vs. 59,3% (RR=0,97; 95% CI, 0,96-0,99; p<0,001)
    • Gutes neurologisches Outcome bei Entlassung: 6% vs. 13,6% (RR=0,78;95% CI; 0,75-0,81; p<0,001)

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Schlauberger-Ecke

  1. Studien-Design: Bei einer Observationskohorten Studie können wir nur einen umgekehrten Zusammenhang zwischen Intubation und Überleben bis zur Krankenhausentlassung sehen, nicht eine Kausalität.
  2. Entscheidung zur Intubation: Der Schlüssel zu dieser Studie ist die Entscheidung zu intubieren oder nicht. Es ist sehr schwierig alle Faktoren zu berücksichtigen, warum ein Arzt einen Patienten intubiert hat oder nicht. Zumal manche Ärzte einfach jeden intubiert haben. Andere haben differenzierter entschieden wegen vieler verschiedener Gründe. Es ist wegen dem retrospektiven Design der Studie unmöglich, diese Gründe nachzuvollziehen.
  3. Propensity-match: Es ist unmöglich alle Begleitfaktoren in dieser Studie zu indentifizieren. Das haben die Autoren auch gut in ihrer Zusammenfassung dargelegt:
    “Die Autoren verwendeten eine interessante Technik, um Patienten, die intubiert worden sind, mit Patienten, die nicht intubiert worden sind, zu vergleichen. Die Autoren beschrieben, dass viele von den Patienten, die in der “nicht-intubiert” Gruppe sind, später auch intubiert worden sind (68%). Das kann einen Bias herbeiführen, wenn Patienten verglichen werden, in den Gruppen “intubiert” vs “haben ein Risiko intubiert zu werden” im Gegensatz zu “intubiert” und “niemals intubiert”.
  4. Respiratorische Insuffizienz: Ein Hauptargument für die Intubation bei einem Herzstillstand ist, dass der Patient vor dem Stillstand eine respiratorische Insuffizienz hatte. In der Subgruppen Analyse der Autoren zeigte sich bei den Patienten mit einer vorbestehenden respiratorischen Insuffizienz kein Zusammenhang in Hinblick auf das Überleben, während die Patienten ohne respiratorische Insuffizienz ein geringeres Überleben zeigten, wenn sie intubiert worden sind. Dieses Argument ist allerdings nicht ganz stimmig, da von den Patienten, die zuerst nicht intubiert worden sind, später immerhin 68% intubiert worden sind.
  5. Ausschluss: Ein Viertel (34 731) aller einschließbaren Patienten, die alle Einschlusskritieren erfüllten, sind ausgeschlossen worden. Dies passierte wegen fehlender Daten. Die Autoren führten eine Sensitivitätsanalyse in Hinblick auf die fehlenden Daten durch.
    • 75 fehlten Daten zur Intubation
    • 9358 fehlende Daten bezüglich des Zeitpunktes der Intubation
    • 784 fehlende Daten bezüglich des Überlebens
    • 25514 fehlende Daten bezüglich von Begleitfaktoren

Kommentar des SGEMs im Vergleich zu dem Autor: Wir stimmen dem Ergebnis im Großen und Ganzen zu.


SGEM Fazit: Wir sollten weiterhin unsere klinische Erfahrung benutzen und die Patienten während eines Herzstillstandes selektiv intubieren.


Auflösung des klinischen Falles: Du sagst dem Pflegepersonal, dass Du nicht intubieren willst und beatmest weiter mit dem Beutel. Während Deines Pulschecks ist der Patient im Kammerflimmern, Du defibrillierst ihn einmal mit 200 Joule und führst die Reanimation weiter. Beim nächsten Pulscheck hat der Patient einen ROSC und wird auf die Intensivstation verbracht.

Klinische Anwendung: Mit den gegebenen Daten scheint es vernünfitg zu sein, weiterhin die Patienten selektiv bei einem Herzstillstand zu intubieren. Die Daten sind nicht valide genug, um einen Einfluss auf mein Handeln zu haben. Es mag ein paar Patienten geben, die von einer frühen Intubation profitieren könnten, vor allem die mit einer vorausgehenden respiratorischen Insuffizienz. Eine randomisierte kontrollierte Studie wäre nötig, um diese Frage suffizient zu beantworten.

Was erzähle ich meinem Patienten? Mein Patient ist momentan tot, deswegen sage ich ihm erstmal nichts. Wenn mich jemand aus meinem Team fragt, sage ich, solange die Beatmung mit dem Beutel nicht schwierig ist, werden wir erstmal nicht intubieren.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!