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SGEM Global: German: #186 – Luft anhalten oder was? O2 für die RSI?

Link zum Podcast:#186

Link zum kanadischen Original: #186

Datum: 1.11.2017

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Original: Dr. Rory Spiegel. Rory ist ein Ausbilder an der Universität von Maryland und absolvierte vor kurzem das Resuscitation Fellowship der Stony Brook’s University. Er schreibt einen hervorragenden Blog namens Emnerd.

Klinischer Fall: Eine 68-jährige Patientin stellt sich in der Notaufnahme mit Dyspnoe vor. Sie berichtet über Fieber, Schüttelfrost und zunehmenden produktiven Husten in den letzten fünf Tagen. Im Thorax-Röntgen zeigen sich bilaterale Infiltrate, die mit einer multifokalen Pneumonie in Einklang gebracht werden können. Im Laufe ihres Aufenthaltes in der Notaufnahme verschlechtert sich der Zustand der Patientin trotz Sauerstoffgabe über Nasenbrille und der Gabe eines Breitband-Antibiotikums. Es wird entschieden, die Patientin zu intubieren. Die Frage kommt auf, ob man eine apnoeische Oxygenierung während der Intubation durchführen sollte.

Hintergrund: Es wurde viel über die Vorteile der apnoeischen Oxygenierung geschrieben. Die physiologischen Hintergründe sind klar und die Kosten für diese Massnahme sind minimal. Deshalb hat diese Massnahme viele Anhänger in der notfallmedizinischen Gemeinde. Trotz dieser Beliebtheit ist die Datenlage eher dürftig.

Es gab einige Studien in verschiedenen Settings (Operationssaal, Intensivstation und prähospital), die einen Benefit gezeigt haben. Es gibt zwei Observationsstudien aus der Notaufnahme, die einen Zusammenhang zwischen apnoeischer Oxygenierung und einer höheren Rate einer Intubation im ersten Versuch ohne Hypoxämie bei einer „rapid-sequence intubation“ (RSI) bei Patienten mit einer intracraniellen Blutung zeigten.

Das Fellow Trial war eine randomisierte kontrollierte Studie, die keinen Unterschied in der Häufigkeit von Entsättigungen zwischen apnoeischer Oxygenierung und dem Standard-Vorgehen zeigte.

Allerdings war diese Studie auf einer Intensivstation und nicht in der Notaufnahme durchgeführt worden.


Klinische Frage: Führt die apnoeische Oxygenierung in der Notaufnahme bei einer „rapid-sequence intubation“ (RSI) zu einer geringeren Häufigkeit von klinisch relevanten Entsättigungen, welche zu einer geringeren Rate an Komplikationen und Todesfällen während der Intubation führt?


Referenz: Caputo et al. Emergency Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial). AEM 2017.

  • Population: Patienten aus der Notaufnahme, älter als 18 Jahre, die eine RSI benötigen.
    • Ausschluss: Patienten mit einem kardialen oder traumatischen Herzstillstand oder wenn keine Präoxygenierung durchgeführt worden ist
  • Intervention: Die apnoeische Oxygenierungsgruppe erhielt die Standard Präoxygenierung plus 15l/min Sauerstoff über eine Nasenbrille und zusätzlich eine Kapnometrie-Leitung an der Nasenbrille. Beides wurde mit der Präoxygenierung gestartet und während der Apnoe weitergeführt.
  • Vergleich: Keine apnoeische Oxygenierung, aber die Standard Präoxygenierung (entweder über eine Reservoir-Maske, einen Beatmungsbeutel mit PEEP oder ein Kreisteil mit BIPAP mit einem FiO2 von 100%).
  • Outcome:
    • Primär: Die durchschnittlich niedrigste Sättigung in beiden Gruppen.
    • Sekundär: Rate der erfolgreichen Intubation im ersten Versuch, Entsättigungen unter 90%, Entsättigungen unter 80% und die durchschnittliche Zeit bis zur Entsättigung zwischen den beiden Gruppen.

Zusammenfassung des Autors: „Es gibt keinen Unterschied in der niedrigsten Sättigung in den beiden Gruppen. Die Verwendung von apnoeischer Oxygenierung bei einer RSI verhindert nicht die Entsättigungen in dieser Studienpopulation.“

Qualitätscheckliste für randomisierte klinische Studien:

  1. Beinhaltete die Studien-Population Patienten aus der Notaufnahme? Ja.
  2. Waren die Patienten ordentlich randomisiert? Ja.
  3. War die Randomisierung verblindet? Ja.
  4. Wurden die Patienten in den Gruppen analysiert, in denen sie randomisiert wurden? Ja.
  5. Wurden die Patienten konsekutiv in die Studie eingeschlossen? Ja.
  6. Waren die Patienten in beiden Gruppen gleich was die prognostischen Faktoren angeht? Ja.
  7. Waren alle Beteiligten (Patienten, Kliniker, Untersucher) in Bezug auf die Randomisierung verblindet? Nein.
  8. Wurden beide Gruppen gleich behandelt, außer in Bezug auf die Intervention? Ja.
  9. War das Follow-up komplett (mindestens 85%) für beide Gruppen? Ja.
  10. Wurden alle für den Patienten wichtige Outcomes berücksichtigt? Unsicher.
  11. War der Behandlungserfolg groß und präzise genug, um klinisch signifikant zu sein? Nein.

Hauptergebnisse: Sie schauten sich 262 Patienten an und schlossen 200 in die Studie ein. Das durchschnittliche Alter war in den 50zigern und die Hauptindikationen für die Intubation waren Lungenprobleme.


Primäres Outcome: Es gab keinen Unterschied zwischen der durchschnittlich niedrigsten Sättigung in beiden Gruppen (92% vs. 93%, p=0.08)


Sekundäre Outcomes: Apnoeische Oxygenierung vs. Standard Therapie:

  • Entsättigungen <90%: kein Unterschied (17% vs. 15%)
  • Entsättigungen <80%: kein Unterschied (3% vs. 4%)
  • Gesamtmortalität: kein Unterschied (14% vs. 16%)
  • Mortalität in den ersten 24h: kein Unterschied (4% vs. 2%)
  • Erfolgsrate der Intubation im ersten Versuch: 89%, kein Unterschied
  • Durchschnittliche Zeit bis zur Entsättigung: kein Unterschied

Schlauberger Ecke:

Das war eine gut durchgeführte Studie. Die Autoren verwendeten viel Mühe, um eine ordentliche Randomisierung durchzuführen und dass die entsprechenden Präoxygenierungstechniken korrekt in beiden Gruppen durchgeführt worden sind. Trotzdem werden wir fünf Punkte besprechen, die die Validität dieser Studie beeinträchtigen könnten.

  1. Statistische Validität: Die niedrigste arterielle Sättigung während einer Intubation ist ein kontinuierlich gemessener Wert, im Gegensatz dazu ist die Rate der klinisch signifikanten Entsättigung (<80%) ein für sich alleinstehender Wert. Der Hauptvorteil von kontinuierlich gemessenen Werten ist ihre statistische Aussagekraft, welche schon bei kleiner Anzahl von Werten statistisch signifikante Aussagen zeigen kann. Normalerweise benutzen wir einen Standard T-Test, um kontinuierlich gemessene Werte zu analysieren. Das ist im Grunde ein Vergleich der Durchschnittswerte in beiden Gruppen. Damit der Test valide ist, müssen eine Reihe an Vorraussetzungen gegeben sein. Die Daten um den Mittelwert müssen zum Beispiel nach der Standardverteilung verteilt sein. Es ist nicht ungewöhnlich, dass - vor allem bei kleinen Studiengruppen - das nicht so ist. Vor allem gilt das bei Variablen wie zum Beispiel die O2-Sättigung, bei der sich die Mehrheit der Werte um ein Ende der Skala bewegt. Wenn die Werte nicht symetrisch verteilt sind, dann kann es sein, dass der Vergleich von Mittelwerten nicht exakt den Unterschied zwischen den zwei Gruppen darstellt. Du kannst Dir zwei Populationen vorstellen, bei denen die Durchschnittswerte ähnlich sind, aber in einer Gruppe sind die Werte knapp um den Durchschnitt verteilt und bei der anderen Gruppe gibt es bei den Werten mehr Variationen. Diese zwei Populationen sind offentsichtlich sehr unterschiedlich, aber die Durchschnittswerte sind sehr ähnlich. In diesen Fällen braucht man eine nicht-parametrische Testung. Diese Testung braucht keine Standard-Verteilung der Werte, weil sie die Werte einzeln in einer Rangordnung auflistet. Dadurch werden die quantitativen Unterschiede zwischen den Messungen belanglos. Dieses erlaubt die statistische Auswertung ohne die Annahme einer Standard-Verteilung. Trotz der Vorteile dieser statistischen Auswertung geht die Möglichkeit der Quantifizierung der spezifischen Größe des Datenpunktes verloren. Man kann nur die Größe des einzelnen Punktes in Bezug auf die restlichen Datenpunkte der Auswertung beziehen. Mit diesem Verlust der Genauigkeit kommt es zu einer deutlichen Verringerung der statistischen Aussagekraft. Und zu guter Letzt ist es also so, wenn du deine Studie dafür auslegst, um den niedrigsten SpO2 zu finden und du annimmst, dass die Daten standard-verteilt sind und du dann eine nicht-parametrische statistische Auswertung verwendest, dann hast du die statistischen Aussagekraft deutlich reduziert.
  2. Klinische Validität: Ist die niedrigste Sättigung, die man während der Intubation sieht, wirklich ein klinisch relevanter Parameter? Grundsätzlich legt so ein Endpunkt den Wert auf höhere Sättigungen, unter der Annahme, dass eine Sättigung von 53% besser ist als eine Sättigung von 35%. Wir wissen allerdings, dass die Genauigkeit der Sättigungswerte bei der Benutzung der peripheren Sauerstoffsättigung unter 90% stark abnimmt. In diesen Fällen kann sich die wirkliche (arteriell gemessene) Sättigung deutlich von der peripheren Sättigung, die am Monitor angezeigt wird, unterscheiden. Dann ist es sehr schwer, die Werte hierachisch zu sortieren. Zu sagen, dass eine Sättigung von 53% klinisch besser ist als eine Sättigung von 35% ist unbewiesen. Und dann diese Werte noch in eine Reihenfolge zu bringen, macht diese Daten unbrauchbar. Klinisch bedeutungsvoller wäre zum Beispiel die Häufigkeit von Entsättigungen unter einer bestimmten Grenze, unter der es für den Patienten zum Beispiel negative Folgen hat. In diesem Fall wäre ein kontinuierlicher Wert wie die Sauerstoff Sättigung plötzlich ein zweigeteilter Wert, entweder über oder unter der Grenze. Und während dieses zwar klinisch relevanter wäre, verliert die Studie dann allerdings auch an Genauigkeit, da es dann keine Unterschiede in den Sättigungen von 75% und 35% gäbe, da diese Werte beide unter die Grenze von 80% fallen. Damit verliert die Studie schon wieder statistische Aussagekraft. Also insgesamt gesagt, haben wir grundsätzlich eine unterpowerte Studie.
  3. Patienten orientiertes Outcome: Wir glauben nicht, dass der Patient sich Gedanken über seine Sättigung während der Intubation macht. Uns hat auch noch nie ein Patient nach dieser Zahl gefragt, das ist klar ein krankheitsorientiertes Outcome. Mortalität ist ein deutlich höher patientenoriertiertes Outcome und ziemlich einfach zu definieren und zu messen. In dieser Studie gab es keinen Unterschied zwischen der 24-Stunden- und der Gesamtmortalität. Allerdings wissen wir nichts über das neurologisch gute Überleben der Patienten. Wieviele haben neurologisch intakt überlebt?
  4. Externe Validität: Diese Studie wurde in einem einzigen Lehrkrankenhaus durchgeführt. Sie hatten ein extrem effektives Protokoll für die Präoxygenierung und zeigten eine hohe Professionalität. Die meisten ihrer Patienten waren in weniger als 60 Sekunden intubiert. Dadurch hatten die Patienten nur eine kleine Chance zu entsättigen. Tatsächlich entsättigten 16% der Patienten unter 90% und nur 3% unter 80%. Mehr als 80% der Patienten wurde mit einem Beatmungsbeutel präoxygeniert. Ungefähr die Hälfte wurde mittels direkter Laryngoskopie und die andere Hälfte mit einem Videolaryngoskop intubiert. Mehr als 95% wurden von Assistenzärzten und weniger als 5% der Patienten von Oberärzten intubiert. Hm, ist dieses Setting in deinem Krankenhaus ähnlich? Es gibt harte Daten, dass die apnoeische Oxygenierung der Physiologie nach funktioniert. Also, warum gibt es in dieser Studie keinen Vorteil dafür? Weil sie nicht funktioniert oder weil die Patienten so oder so die Intubation gut überstanden hätten, egal was gemacht wurde? Jetzt müssen wir entscheiden, ob die Daten hart genug für oder gegen die apnoeische Oxygenierung sind, um diese Maßnahme in unsere Praxis zu übernehmen.
  5. Last des Beweises: Diese statistische Methode legt die Last des Beweises auf die Schultern von denen, die sagen, dass die apnoeische Oxygenierung effektiv ist. Also dass die apnoeische Oxygenierung bei allen Patienten der Notaufnahme ohne Unterschied einen Benefit hat. Diese Studie scheint die Nullhypothese nicht zu verwerfen. Fehlen von Beweisen bedeutet allerdings nicht gleich Fehlen von Benefit. In unserem Fall braucht man eine Studie, die mehr statistische Aussagekraft und mehr Patienten hat, um dieses zu beweisen.

Kommentar des SGEMs zu dem Kommentar des Autors: Die Zusammenfassung des Autors ist vernünftig, die apnoeische Oxygenierung bringt nur wenig Vorteile bei der Mehrheit der Patienten, die eine RSI in der Notaufnahme brauchen.

SGEM Fazit: Apnoeische Oxygenierung mag Vorteile für Patienten, die eine RSI in der Notaufnahme brauchen, haben, allerdings ist der Vorteil nicht sehr groß, wenn man eine richtige Präoxygenierung durchgeführt hat.

Klinische Anwendung: Wenn wir garantieren könnten, dass wir alle Patienten schnell im ersten Versuch intubieren könnten, dann wären viele unserer Maßnahmen überflüssig. Jedoch haben wir in der Notaufnahme richtige, nicht ausgewählte Patienten aus dem echten Leben. Und in diesem Fall kann die apnoeische Oxygenierung bei unerwarteten Schwierigkeiten helfen. Auch wenn der Nutzen dieser Maßnahme in dieser Studie, die zu wenige Patienten hatte, nicht bewiesen werden konnte, beweist die Studie auch nicht, dass die Maßnahme gar keinen Nutzen hat.

Auflösung des Falles: Der Patient wurde mit einem BIPAP Kreisteil präoxygeniert. Unter der BIPAP Maske wurde eine Nasenbrille mit 15l Sauerstoff appliziert. Der Patient wurde im ersten Versuch ohne Entsättigung intubiert und auf die Intensivstation verbracht.

Was sage ich dem Patienten? Ihre Mutter hat eine schwere Pneumonie und hat bereits ein Antibiotikum bekommen. Sie brauchte zusätzlichen Sauerstoff, um ihre Atmung zu unterstützen. Trotz unserer Bemühungen wurde ihre Atmung immer schlechter und wir mussten einen Schlauch in ihre Luftröhre einführen, um die Atmung zu übernehmen. Alles ging gut und im Moment verbessert sich ihr Zustand. Wir werden Ihre Mutter auf die Intensivstation bringen und uns dort weiter um sie kümmern.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!

Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!