Pages Navigation Menu

MEET 'EM, GREET 'EM, TREAT 'EM AND STREET 'EM

SGEM Global: German: #181: Traumaspirale – brauchts das oder kann das weg?

SGEM Global: German: #181: Traumaspirale – brauchts das oder kann das weg?

Link zur deutschen Version des Podcasts: #181

Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: #181

Datum: 1.7.2017

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Orginal: Dr. Marcel Emond ist ein assoziierter Professor an der Laval University, ein Notfallmediziner an einem Level-1 Traumazentrum, der Vorsitzende von CAEP Trauma, BEEM Mitglied und der Gastgeber von SGEM Global Frankreich.

Klinischer Fall: Eine gesunde 53 Jahre alte Frau wird vom Rettungsdienst nach einem Verkehrsunfall in die Notaufnahme gebracht. Sie war nicht bewusstlos, hat sich aber den Kopf gestoßen. Ihre Hauptbeschwerden sind Thoraxschmerzen mit Dyspnoe. Sie ist tachykard, tachypnoeisch und hat leichte abdominelle Schmerzen. Du vermutest nach deiner klinischen Untersuchung einen Pneumothorax. Ein FAST war unauffällig.


Frage: Sollten Traumapatienten sofort eine Ganzkörper-Computertomographie bekommen oder sollte man zuerst native Röntgenbilder gefolgt von einer gezielten Computertomographie durchführen?


Hintergrund: Wenn wir Kopf und HWS Verletzungen untersuchen, gibt es gute klinische Entscheidungshilfen für uns Notfallmediziner (Canadian CT Head Rules and Canadian C-Spine Rules).
Allerdings wenn wir schwere Verletzungen untersuchen, wie zum Beispiel Thorax-, Abdomen- und Becken-Trauma, ist das initiale radiologische Vorgehen dem Arzt überlassen. Es gibt keine validierte klinische Entscheidungshilfe, um uns zu leiten.
Viele Studien (die meisten retrospektiv) untersuchten die Traumaspirale als die initiale radiologische Untersuchung. Huber-Wagner et al (Lancet 2009) zeigten eine Reduktion der Mortalität, in einer retrospektiven Datenbank Studie von Patienten, die eine Traumaspirale bekommen hatten. Die NNT varierte von 17 bis 32, je nach Schwere des Traumas.
Ein systematisches Review der Autoren der aktuellen Studie bestätigte den möglichen Benefit der Traumaspirale, aber zeigte auch, dass man eine gut designte, große, prospektive randomisierte klinische Studie braucht (Sierink et al 2012).
Anmerkung des Übersetzers: In Deutschland wird von der S3-Leitlinien Polytrauma weiterhin das Durchführen einer Traumaspirale vom Scheitel bis zum Becken empfohlen, wenn die Vitalparameter gestört sind, ein entsprechender Unfallmechanismus vorliegt und mindestens zwei Körperregionen betroffen sind.

Referenz: Sierink et al. Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. Lancet August 2016.

  • Patientengruppe: Erwachsene (18 Jahre oder älter) mit einer schweren Verletzung, Verdacht auf eine lebensbedrohliche Verletzung oder eingeschränkten Vitalfunktionen.
    • Aussschlusskriterien: Schwangere, Verlegungen aus einem anderen Krankenhaus, stumpfe Traumata mit einem Verletzungsmechanismus mit niedriger Geschwindigkeit, Stichverletzungen und Patienten, die zu instabil für eine CT sind oder reanimiert werden oder eine sofortige Operation benötigen.
  • Intervention: Sofortige CT des ganzen Körpers (Scheitel bis zur Sympyse)
  • Vergleich: Standart radiologische Untersuchungen nach dem ATLS Protokoll, welche konventionelle Thorax und Becken Röntgen Aufnahmen, FAST Untersuchungen und später selektive CT Untersuchungen einzelner Körperregionen beinhalten.
  • Outcome:
    • Primär: Mortalität im Krankenhaus
    • Sekundär: 24 Stunden und 30 Tage Mortalität, Dauer der Untersuchungen, Zeit bis zur Diagnose, Länge des Aufenthaltes im Schockraum, Beatmungstage, kumulative Strahlungsdosis, schwere Nebenwirkungen, Transfusionsbedarf, Anzahl an übersehenen Verletzungen und Krankenhaus Kosten
    • Voher festgelegte Subgruppen Analyse: Mortalität von Patienten mit einem ISS > 16, Mortalität von Patienten mit einer traumatischen Hirnverletzung

Zusammenfassung des Autors: „Die Diagnosenstellung mit einer sofortigen Traumspirale reduziert nicht die Mortalität im Krankenhaus im Vergleich mit dem Standart Vorgehen. Wegen der erhöhten Strahlenbelastung sollten zukünftige Studien sich auf Patienten konzentrieren, die von einer sofortigen Traumaspirale profitieren.”

Qualitätscheckliste für randomisierte kontrollierte Studien:

  1. Beinhaltete die Studien-Population Patienten aus der Notaufnahme? Ja.figura do check list.
  2. Waren die Patienten ordentlich randomisiert? Ja.
  3. War die Randomisierung verblindet? Nein.
  4. Wurden die Patienten in den Gruppen analysiert, in denen sie randomisiert wurden? Nein.
  5. Wurden die Patienten konsekutiv in die Studie eingeschlossen? Unsicher.
  6. Waren die Patienten in beiden Gruppen gleich was die prognostischen Faktoren angeht? Nein.
  7. Waren alle Beteiligten (Patienten, Kliniker, Untersucher) in Bezug auf die Randomisierung verblindet? Nein.
  8. Wurden beide Gruppen gleich behandelt, außer in Bezug auf die Intervention? Unsicher.
  9. War das Follow-up komplett (mindestens 85%) für beide Gruppen? Ja.
  10. Wurden alle für den Patienten wichtige Outcomes berücksichtigt? Ja.
  11. War der Behandlungserfolg groß und präzise genug, um klinisch signifikant zu sein? Nein.

Hauptergebnisse: Es gab 5475 Patienten in dieser Studie, von denen 3860 Patienten aus verschiedenen Gründen aus der Studie ausgeschlossen worden sind. Der Hauptgrund war, dass sie nicht die Einschlusskriterien erfüllten.
So waren 1403 Patienten übrig, von denen die Hälfte in die Gruppe mit der Traumspirale und die andere Hälfte in die Gruppe mit dem Standard Vorgehen randomisiert wurde. Anschließend wurden nochmals 203 Patienten nach der Randomisierung ausgeschlossen und noch mehr nach Abschluss der Untersuchungen. Schlussendlich blieben 1083 Patienten übrig.



Kein Unterschied in der Mortalität


  • Primäres Outcome: Mortalität 16% vs. 16% p=0.92 (Intervention zu Kontrolle)
  • Sekundäres Outcomes:
    • 24 Hour Mortalität – 8% vs. 6% (p=0.23)
    • 30 Day Mortalität – 17% vs. 16% (p=0.69)
    • Dauer der Untersuchungen – 30min vs. 37min (p<0.0001)
    • Zeit bis Diagnose – 50min vs. 58min (p<0.001)
    • Länge des Aufenthaltes im Schockraum – 63min vs. 72min (p=0.067)
    • Länge des Aufenthaltes auf der Intensivstation – 3 days vs. 3 days (p=0.83)
    • Beatmungstage – 2 days vs. 1 day (p=0.78)
    • Wiederaufnahme in sechs Monaten – 17% vs. 11% (p=0.01)
    • Kumulative Strahlendosis in der Notaufnahme (median) – 20.9mSv vs. 20.6mSv (p<0.0001)
    • Kumulative Strahlendosis bis zur Krankenhaus Aufnahme (median) 21.0mSv vs. 20.6mSv (p<0.0001)
    • Schwere Nebenwirkungen– 5 Tote (zwei in der Gruppe mit der Traumaspirale, einer in der Standard Gruppe und ein Patient, der nach der Randomiserung ausgeschlossen worden ist)
    • Transfusionsbedarf – 27% vs. 28% (p=0.91)
    • Anzahl an übersehenen Verletzungen – 9% vs. 10% (p=0.45)
    • Krankenhaus Kosten – kein signifikanter Unterschied
    • Vordefinitierte Subgruppen-Analyse: kein signifikanter Unterschied
      • Mortalität für Patienten mit einem ISS ≥16 – 22% vs. 25% (p=0.46)
      • Mortalität mit einer traumatischen Hirnverletzung (TBI) – 38% vs. 44% (p=0.31)

Interessanterweise haben 46% (n=250) der Patienten in der Kontrollgruppe hintereinander folgende CT Untersuchungen von allen Körperregionen bekommen, was einer Traumspirale entspricht. Ein anderer wichtiger Punkt ist, dass es ungefähr in 10% Verletzungen des Studienprotokolles gab.

Screen-Shot-2015-04-25-at-3.11.12-PM

Schlauberger-Ecke

  1. Bias der Auswahl der Untersuchungen: Dieser Bias tritt auf, weil 46% der Kontrollgruppe ein ähnliches radiologisches Vorgehen wie eine Traumaspirale hatten. Die Kontrollgruppe wurde zuerst mit einem Thorax- und einem Beckenröntgen-Bild untersucht, danach wurden selektive CT Untersuchungen von verschiedenen Körperregionen gemacht. 1 von 2 Patienten in der Kontrollgruppe hatte also eine „selektive“ Kopf bis Becken Untersuchung.
  2. Intention-to-treat Analyse und Protokoll Verletzungen: Die Autoren sagen, dass die primären Analysen nach dem „Intention-to-treat“-Prinzip durchgeführt worden sind. Anders ausgedrückt, es war eine modifizierte ITT oder eben gar keine ITT. Es gab 203 (14%) Patienten, die nach der Randomisierung ausgeschlossen worden sind. Noch einmal sind 117 (8%) der Patienten ausgeschlossen worden, nachdem sie die entsprechende Untersuchung erhalten haben. Insgesamt wurden nur 78% der randomisierten Patienten in die Studie eingeschlossen. Ebenfalls gab es eine Anzahl an Patienten, die von der einen Gruppe in die andere überführt worden sind. Und noch dazu gab es eine große Anzahl an Verletzungen im Protokoll (9% Interventionsgruppe, 11% Kontrollgruppe)
  3. Externe Validität: Diese Studie wurde in Level-1 Traumazentren in den Niederlanden und der Schweiz durchgeführt. Alle waren akademische Lehrkrankenhäuser mit einem Traumaleader und einem 64 Zeilen CT-Scanner. Diese Ergebnisse müssen nicht unbedingt auf amerikanische Level-1 Traumazentren oder kleinere städtische Krankenhäuser übertragbar sein.
  4. Statistische versus klinische Signifikanz: Während einige der sekundären Ergebnisse statistisch signifikant waren, sind sie eher nicht klinisch relevant. Im speziellen, die leicht kürzere Zeit bis die radiologischen Untersuchungen beendet worden sind, die Zeit bis zur Diagnose und die Zeit die im Schockraum verbracht wurde sind wahrscheinlich nicht wichtig. Trotzdem mag die statistisch signifikant höhere Strahlendosis der Traumaspirale klinisch wichtig sein. Eine Erhöhung der Strahlung von 0,3 mSv repräsentiert eine Risikozunahme von Krebserkrankungen von 1:30000.
  5. Inzidentalomas: Die Autoren erwähnten das Risiko und die Komplikationen von zufälligen pathologischen Befunden bei der Traumaspirale. Wenn mehr und mehr Traumaspiralen durchgeführt werden, dann werden immer mehr Sachen gefunden, die nie eine Krankheit ausgelöst hätten. Das kann zu mehr Stress, Angst und erhöhten Kosten führen.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen im Großen und Ganzen mit dem Autor überein. Anmerkung des Übersetzers: Aus dieser Studie kann keine klare Empfehlung abgeleitet werden.

SGEM Fazit: Es gibt keine klaren Beweise, dass die sofortige CT-Untersuchung des gesamten Körpers ein besseres klinisch relevantes Ergebnis liefert, aber mit einer erhöhten Strahlendosis einher geht.

Auflösung des Falles: Dein Patient erhält eine selektive CT Untersuchung des Thorax und zusätzlich Röntgenbilder von Wirbelsäule und Becken. Ein Thoraxtrauma mit Pneumothorax wird gefunden, es wird eine Thoraxdrainage eingelegt und der Patient wird in die Chirurgie aufgenommen.

Klinische Anwendung: Obwohl diese Studie einige Einschränkungen hat, unterstützt sie das selektive Vorgehen. An die Strahlenbelastung sollte gedacht werden, bevor man routinemässig eine Traumaspirale durchführt.

Was sage ich meinem Patienten? Sie haben einen Verkehrsunfall erlitten. Wir werden einige Röntgen- und CT-Untersuchungen machen. Diese werden uns zeigen, was für Verletzungen Sie haben.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!