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SGEMGlobal #157: French – Un bouillon salé pour la bronchiolite!

SGEMGlobal #157: French  – Un bouillon salé pour la bronchiolite!

SGEMGlobal #157: French  – Un bouillon salé pour la bronchiolite!

SGEM#157: Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis.

 Dr Chantal Guimont.  Ph: J Bernier de Focus.

Dr Chantal Guimont.
Ph: J Bernier de Focus.

LDA

Dr Louis-David Audette, R4, MU5, U Laval

Bienvenue à l’édition française du « Skeptics Guide to Emergency Medicine », le guide des sceptiques en médecine d’urgence

Date: Nous sommes le 7 avril 2016 et je suis votre hôte, Marcel Émond.

Titre:  « Un bouillon « salé » pour traiter la bronchiolite ?». Cet épisode est un épisode original du Guide des sceptiques en médecine d’urgence.

Notre invité est Louis-David Audette, résident senior du programme de médecine d’urgence
spécialisée de l’université Laval.

Il est accompagné de la Dre Chantal Guimont, professeur de clinique à l’Université Laval, Médecin de famille travaillant à l’urgence au centre hospitalier mère-enfant Soleil de la ville de Québec, Canada et détentrice d’un doctorat en épidémiologie.

Cas: Il s’agit d’un enfant de 8 mois amené à l’urgence pour congestion nasale, tachypnée et tirage pour qui vous soupçonnez un diagnostic de bronchiolite légère à modérée. Vous vous questionnez sur le traitement optimal à offrir à ce patient.

Contexte: Durant les mois d’hiver, la bronchiolite représente une proportion importante des consultations à l’urgence. La bronchiolite constitue une infection des voies respiratoires inférieures, ressemblant à une crise d’asthme. Son diagnostic est essentiellement clinique.

Plusieurs hypothèses sous-tendent l’utilisation du salin hypertonique en bronchiolite. Il réhydrate les voies respiratoires, diminue l’œdème épithélial et accentue le transport des sécrétions.

En 2013, Zhang et collègues ont publié une méta-analyse sur la bronchiolite. Cette revue systématique regroupait 1090 patients de 24 mois ou moins atteints de bronchiolite légère à modérée. À la lumière de leurs analyses, ils ont conclue à une tendance à la réduction du taux d’admission, toutefois non significative d’un point de vue statistique.

En novembre 2014, l’American Academy of Pediatrics. Clinical stipulait que « le salin hypertonique nébulisé ne devrait pas être administré aux enfants avec un diagnostic de bronchiolite au département d’urgence »

Aussi en 2014, la Société Canadienne de Pédiatrie déclarait que : « Les données probantes actuelles n’appuient pas fermement la recommandation d’administrer du chlorure de sodium 3 %. »

 


Question : Chez les patients atteints de bronchiole, quel est l’efficacité du salin hypertonique en nébulisation?


 

L’article est : Zhang et al. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics, 2015.

Quelle est la question PICO?

  • Population: Il s’agit d’une revue systématique regroupant 22 essais cliniques randomisés ou quasi-randominés examinant les enfants de 24 mois ou moins atteint de bronchiolite aigue.
  • Intervention: un traitement en nébulisation au salin hypertonique de concentration variable (3, 5 ou même 7%) combiné ou non à un traitement de bronchodilatateurs tels que l’épinéphrine, salbutamol, etc.
  • Comparaison: un traitement comparable au salin isotonique (0,9%) ou un traitement standard.
  • Résultat: Les auteurs avaient plusieurs résultats primaires : la durée d’hospitalisation chez les patients admis et le taux d’admission chez les patients ambulatoires. Nous allons ici nous concentrer sur le taux d’hospitalisation puisqu’il s’agit de l’issue qui nous intéresse en salle d’urgence.
    • Ils avaient plusieurs issues secondaires : la diminution du score de sévérité clinique et les événements indésirables.

Les conclusions de l’auteur sont : « En conclusion, cette nouvelle revue systématique démontre que le salin hypertonique nébulisé est associé à une réduction moyenne de 0,45 jours, c-à-d 11 heures, dans la durée de séjour des enfants admis pour bronchiolite aigue, ainsi qu’à une réduction de 20% du risque d’hospitalisation chez les patients ambulatoires. »

Les critères d’analyses pour les revues systématiques:figura do check list.

  1. La question clinique, est-elle intéressante et peut-on y répondre? oui
  2. La recherche d’études était-elle détaillée et exhaustive? Oui, notamment l’effort réalisé pour minimiser le biais de publication en contactant les auteurs des études complétés mais non publiées.
  3. Les études primaires étaient-elles de haute qualité méthodologique? Non, la majorité des études inclues étaient petites et sujettes à de multiples biais de sélection. Notamment, 3 des études incluses n’étaient pas à l’aveugle, 11 études ne décrivent pas les méthodes de randomisation et 3 études ont eu un haut taux d’abandon.
  4. L’évaluation de la qualité des études était-elle reproductible? Oui
  5. Les résultats étaient-ils cliniquement pertinents? Oui
  6. L’hétérogénéité statistique était-elle faible pour l’issue primaire? Oui, pour les études des patients ambulatoires, il y avait très peu d’hétérogénéité
  7. L’effet du traitement était-il assez grand et assez précis pour être cliniquement significatif? Oui

Résultats clés: Chez les patients ambulatoires, qui regroupaient principalement des patients consultant à l’urgence, on note une diminution du taux d’admission chez les patients traités avec un risque relatif de 0,8 IC (0,67 à 0,96), c’est-à-dire 20%.


une diminution du taux d’admission chez les patients traités avec un risque relatif de 0,8 IC (0,67 à 0,96), c’est-à-dire 20%.


Il est à noter que des analyses de sous-groupes prédéterminés démontrent que l’effet du traitement au salin hypertonique était plus marqué dans les études où la population était moins bien définie, ainsi que dans les études utilisant des doses répétées de nébulisations, soient 2 à 3 dans la première heure de la visite à l’urgence.

Y a-t-il eu des événements indésirables associés au traitement de nébulisation avec salin hypertonique ?

21 des 24 études retenues se sont intéressées aux effets secondaires du salin hypertonique. Un seul événement significatif fut répertorié avec une désaturation et bradycardie auto-résolutive. La plupart des études notaient que les traitements étaient associés à la toux ou une voix rauque.

Est-ce que toutes les issues critiques importantes ont été prises en considération ?

Oui, toutes les issues cliniques pertinentes ont été abordée. Toutefois, comme la bronchiolite est une maladie qui dure plusieurs semaines et qui est associée à des absences parentales au travail, le fardeau économique de la bronchiolite n’a pas été étudié. Une étude coûts-bénéfices serait certainement pertinente.

 

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Parlons Ringard: Qu’en est-il des patients inclus, représentent-ils adéquatement les populations visées ?

Les définitions de bronchiolite choisies semblent adéquates. Cependant, il est possible que l’inclusion de patients de plus de 12 mois puisse avoir enrôlé des patients non pas atteint de bronchiolite, mais bien d’asthme, limitant l’effet du salin hypertonique. Enfin, bien que la majorité des patients inclus représentaient des bronchiolites légères à modérées, certaines études, notamment celle de Evergard incluait des patients plus sévères présentant des désaturations inférieures à 92%.

À ce propos, les auteurs de l’une des études inclue mais non publiée (Silver et al.) ont soulevé une problématique méthodologique de la méta-analyse dans leurs commentaires sur l’article de Zhang. En effet, ils ont remarqué que leur propre étude fut sélectionnée dans la revue systématique, bien qu’ils incluaient eux-même des épisodes de wheezing récurrent, caractéristique mentionnée dans les critères d’exclusion de l’étude.

 

Est-ce que les traitements comparés étaient correctement choisis ?

Il existait une certaine hétérogénéité dans les traitements reçus, par exemple la présence ou non de bronchodilatateurs ou d’épinéphrine. L’inclusion de de cette médication chez des patients âgés de plus d’un an pourrait introduire un biais en traitant un bronchospasme. Ce biais risque d’avoir sous estimé l’effet réel du salin hypertonique, à notre avis.

Aussi la comparaison de salin hypertonique à concentration variable doit être pris en compte, tout comme l’inclusion de groupes contrôles variables comprenant majoritairement des nébulisations de NS, mais certains sans traitement de nébulisation (Evergard).

Ensuite, le salin isotonique ne constitue peut-être pas un réel placebo, ayant possiblement un effet thérapeutique. Ceci dit, il s’agit à notre avis du meilleur groupe contrôle permettant de maintenir une comparaison à l’aveugle.

Enfin, on constate aussi que l’une des études inclues dans les groupes ambulatoires, celle de Sarrel 2002, comprenait des patients traités sur une base externe durant 5 jours, ce qui diffère de l’objectif du médecin d’urgence de libérer un patient sans traitement médical répété prévu. Ces patients n’auraient pas dus être inclus dans l’analyse des patients dits ambulatoires.

Conclusion: À la lumière des résultats de cette nouvelle méta-analyse, l’efficacité et la place des traitements de salin hypertonique m’apparaissent toujours incertains, tout comme le régime à privilégier en cas d’utilisation. Un essai randomisé contrôlé d’envergure comparant des traitements de salin 3% répétés dans la première heure d’évaluation à un traitement standard, avec une sélection adéquate de la population, pourrait mieux orienter la prise de décision concernant l’utilisation de ce traitement toujours débattu.

Comment puis-je interpréter au mieux les résultats pour les appliquer à mes patients dans ma pratique ?

 


SGEM bottom line: Il est difficile d’extraire un guide de pratique définitif applicable à la pratique à l’urgence en raison de la grande variabilité des régimes de traitement utilisés. Notamment, les différentes concentrations des nébulisations de salin ainsi que le nombre et la fréquence des doses administrées.


 

Que dites vous aux parents souffrant de bronchiolite qui se présentent dans votre urgence ?

Je leur explique ce qu’est une bronchiolite, ses symptômes, ses risques et sa durée habituelle. S’il s’agit d’une bronchiolite légère, je les libère sans traitement mais avec beaucoup d’explication. S’il s’agit plutôt d’une bronchiolite modérée, j’évalue avec les parents si le traitement avec du salin hypertonique peut aider leur enfant à éviter une hospitalisation. J’ai remarqué que celui-ci était beaucoup plus efficace dans la phase sécrétoire de la maladie, lorsque l’enfant a énormément de sécrétions. J’utilise ainsi parfois le salin hypertonique. Dans la majorité des situations, son utilisation n’est pas nécessaire et le traitement de base qui consiste à nettoyer le nez et s’assurer que l’enfant demeure bien hydraté semble suffisant. Tu sais Marcel, en médecine, parfois « less is more ». Les parents repartent de l’urgence avec des consignes claires sur quant aux indications de revenir nous voir : signes de déshydratation et sévérité de la maladie. Comme la bronchiolite dure quelques semaines, il est important de bien outiller les parents.

 

 

Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PMRessources FOAMed:


Rappelez-vous d’être sceptique de ce que vous apprenez, même si vous avez entendu sur le Guide des sceptiques de la médecine d’urgence.