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SGEMGlobal: German: #165 – Ich will sediert werden – aber das Schnitzel war so lecker!

SGEMGlobal: German: #165 – Ich will sediert werden – aber das Schnitzel war so lecker!

Link zur deutschen Version des Podcasts: #165

Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: #165

Datum: 1.3.2017

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Orginal: Dr. Bob Edmonds. Bob hat gerade seine Facharzt-Ausbildung in der Notfallmedizin an der Universität von Missouri in Kansas City beendet. Er ist jetzt Notfallmediziner an der Langley Air Force Base.

Klinischer Fall: Ein fünfjähriges Mädchen wurde von einem Hund des Nachbarn ins Gesicht gebissen. Sie hat eine komplexe Verletzung an der Unterlippe mit zerissenen Wundrändern. Du denkst, dass die Wunde von einem Chirurgen genäht werden muss und dass das Kind dafür eine Sedierung braucht. Das Mädchen hat eine Stunde zuvor ein Truthahn-Sandwich gegessen und du fragst dich, wie lange vor der Sedierung das Kind nüchtern sein soll.

Hintergrund: Sedierung ist eine übliche Praxis in den Notaufnahmen bei einer Vielzahl von Maßnahmen bei Kindern, wie zum Beispiel Wundversorgung, Inzisionen von Abszessen, Repositionen von Frakturen und die Durchführung von CT oder MRT.
Die American Society of Anesthesiologists 2011 Guidelines empfehlen folgende Zeitabstände vor der Sedierung: 2 Stunden für klare Flüssigkeiten, sechs Stunden für leichte Mahlzeiten und ansonsten acht Stunden vor einer Vollnarkose, Regionalanästhesie oder Sedierung/Analgesie. Allerdings wird ebenfalls gesagt, dass diese Empfehlungen nicht unbedingt für die Notfallmedizin gelten.
Die ACEP Empfehlungen (Vereinigung der amerikanischen Notfallmediziner) für Sedierung und Analgesie in der Notaufnahme von 2013 gibt eine Level-B Empfehlung, dass man eine Sedierung bei Erwachsenen oder Kindern in der Notaufnahme nicht wegen der Nüchternheit verzögern soll.

  • Nüchterheit in egal was für einen Zeitraum vor einer Sedierung zeigte keinerlei Vorteile für das Risiko von Übelkeit/Erbrechen oder Aspiration.

Klinische Fragestellung: Müssen wir Sedierungen in der Notaufnahme bei Kindern aufgrund ihrer Nüchternheit verzögern?


Referenz: Beach et al. Major Adverse Events and Relationship of Nil per Os Status in Pediatric Sedation/Anesthesia Outside the Operating Room. Anesthesiology January 2016

  • Patientengruppe: Alle pädiatrischen Patienten, die eine Sedierung für eine Prozedur in einem der 42 Krankenhäuser der Studie vom 2. September 2007 bis 9. November 2011 brauchten. Sedierung oder Anästhesie wurde definiert als “jede pharmakologische Intervention, die eine invasive Prozedur oder Untersuchung außerhalb des OPs einfacher machte “.
  • Intervention: Nüchterheit fester Nahrung für acht Stunden, sechs Stunden für nicht klare Flüssigkeiten und zwei Stunden für klare Flüssigkeiten.
  • Vergleich: Patienten, die nicht die Kritierien der Intervention erfüllten.
  • Outcome: zwei primäre Outcomes:
    1. Aspirationsrate (Aspiration wurde definiert als ein Ereignis, in dem Erbrechen bemerkt oder Nahrung im Pharynx gefunden und mit einem der folgenden Symptomen assoziert wurde: neuer Husten, Stridor, zunehmende Atemanstrengung, radiologische Zeichen einer Aspiration oder neuaufgetretene Sauerstoffpflichtigkeit nach der Sedierung)
    2. Auftreten von lebensbedrohlichen Zuständen (definiert als Aspiration, Tod, Herzstillstand oder ungeplante Aufnahme ins Krankenhaus)

Zusammenfassung des Autors: Die Analyse scheint zu zeigen, dass eine Aspiration selten ist. Nüchternheit ist kein unabhängiger Prädiktor für schwerwiegende Komplikationen oder Aspiration bei Sedierung oder Anästhesie in dieser Studie.

Qualitätscheckliste für Observationsstudien:

  • Hatte die Studie ein klar definiertes Ziel? Ja. Es ging um Komplikationen bezüglich der Nüchternheit bei Sedierungen außerhalb des OPs.
  • Haben die Autoren eine angemessene Methode verwendet, um ihre Frage zu beantworten? Ja. Sie wollten untersuchen, ob es irgendwelche Verbindungen zwischen der Nüchternheit und Komplikationen wie Aspiration, Lungenkomplikationen oder andere lebensbedrohlichen Zustände gibt.
  • War die Kohorte in einer vertretbaren Art und Weise eingeschlossen? Ja. Die Patienten wurden aufeinanderfolgend in die Studie eingeschlossen.
  • War die Exposition akkurat gemessen, um einen Bias zu minimieren? Ja. Die primäre Analyse benutzte nur Daten, bei denen der Nüchternheitszustand bekannt war. War es unklar, ob der Patient feste Nahrung oder Flüssigkeiten zu sich genommen hat, wurde der Nüchternheitszustand als unbekannt bezeichnet.
  • War das Outcome akkurat gemessen, um einen Bias zu minimieren? Ja.
  • Haben die Autoren alle wichtigen Störfaktoren berücksichtigt? Nein.
  • War das Follow-up vollständig? Ja.
  • Wie präzise waren die Ergebnisse? Nicht besonders. Weil nur wenige Ereignisse auftraten, waren die Konfidenzintervalle weit.
  • Glaubst Du den Ergebnissen? Ja.
  • Können die Ergebnisse an die örtliche Patientenpopulation angewendet werden? Unklar.
  • Passen die Ergebnisse zu anderen verfügbaren Studien? Ja.

Hauptergebnisse: Es gab 139142 Sedierungen / Anästhesien im Datenset. Der Nüchternheitszustand war für 107947 Patienten bekannt, davon waren 25401 (24%) nicht nüchtern. Es wurden 75 schwerwiegende Komplikationen (62 ungeplannte Aufnahmen, 10 Aspirationen, drei Herzstillstände, kein Tod) beobachtet.


Kein statistischer Unterschied zwischen Nüchterheit und schwerwiegender Komplikationen!


Schlauberger-Ecke:

  • Die richtigen Fragen stellen: Die Untersucher stellten die Frage, ob es eine Verbindung zwischen dem Nüchterheitszustand und Aspiration oder andere schwerwiegende Komplikationen gibt. Eine prospektive Observationsstudie kann dazu benutzt werden, um Verbindungen zu finden. Allerdings wollen wir wissen, was der Effekt der Nüchternheit bei Kindern in der Notaufnahme, die eine Sedierung brauchen, ist. Es würde eine randomisierte kontrollierte Studien brauchen, um das zu untersuchen. Die Studie müsste sehr groß sein, da die Komplikationen insgesamt sehr selten sind. Und schlussendlich müsste sie in der Notaufnahme bei Kindern stattfinden.
  • Ergebnisbias: Aspiration wurde so definiert, dass man sie leicht messen konnte. Allerdings waren die schwerwiegenden Komplikationen schwieriger zu erfassen. Die Autoren sagten, dass spätere Intubationen oder Notfallnarkosen eventuell nicht bemerkt und eingeschlossen wurden.
  • Störfaktoren: Die Autoren konnten die behandelnden Ärzte, den ASA Status, die Art der Prozedur und andere Dinge festhalten, allerdings konnten sie nicht feststellen, welcher Art die Nahrung war oder ob der Patient in den OP gefahren wurde, um dort eine Narkose zu erhalten.
  • Genauigkeit der Ergebnisse: Weil es nur sehr wenige Komplikationen gab, waren die Konfidenzintervalle sehr weit.
  • Übertragbarkeit der Ergebnisse: Hängt davon ab. Die Autoren schreiben, dass die Ärzte, die die Sedierung durchführten, große Erfahrung in diesem Bereich haben. Wenn das in Deinem Krankenhaus nicht der Fall ist, dann sind die Ergebnisse vielleicht nicht zu übertragen. Außerdem waren nur wenige Eingriffe wirkliche Notfalleingriffe und wurden von Notfallmedizinern durchgeführt.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen im Großen und Ganzen zu.


SGEM Fazit: Es scheint vertretbar zu sein, dass man Sedierungen bei Kindern nicht wegen der Nüchternheit verschiebt.


Auflösung des klinischen Falls: Du besprichst mit der Familie die Verletzung der Tochter und das Risiko der Sedierung. Zusammen trefft Ihr die Entscheidung die Sedierung durchzuführen, um die Verletzung von einem Chirurgen versorgen zu lassen. Das Kind hat keinerlei Komplikationen und als es aufwacht, fragt sie, wann sie heim darf.

Klinische Anwendung: Es ist immer schwierig, das Risiko bei seltenen Ereignissen zu erfassen, aber diese Studie unterstützt diejenigen, die einen schnelleren Anfang der Sedierung bevorzugen, egal ob der Patient nüchtern ist oder nicht. Wir unterstützen die Ergebnisse der Studie mit den oben genannten Einschränkungen. Die Studie widerspricht den Leitlinien der AHA oder der ACEP. Wie immer in der Medizin muss der eigene Menschenverstand benutzt werden.

Was sage ich meinem Patienten? Komplikationen bei Sedierungen sind selten aber wir sind darauf vorbereitet. Man sagt, dass es ein höheres Risiko gibt, wenn man eine Sedierung macht, wenn der Patient nicht nüchtern ist. Eine große Studie zeigte letztens, dass es wohl kein erhöhtes Risiko gibt, eine Sedierung durchzuführen. Mit Ihrer Erlaubnis würden wir die Sedierung machen und die Wunde versorgen.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!