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SGEMGlobal 164: Français – Être à couteaux tirés avec l’abcès cutané en y ajoutant un antibio!

SGEMGlobal 164: Français – Être à couteaux tirés avec l’abcès cutané en y ajoutant un antibio!

 

 SGEM#164: Cuts like a Knife – But your might also need antibiotics for uncomplicated skin abscesses.

Podcast: lien!

Bienvenue à l’édition française du « Skeptics Guide to Emergency Medicine » , le guide des « sceptiques » en médecine d’urgence

Date: 21 décembre 2016

Titre: « Être à couteaux tirés avec l’abcès cutanée en y ajoutant un antibio!»

Pierre-Alexandre Leblanc, R3- MU5

Pierre-Alexandre Leblanc, R3 – MU5

Cet épisode est la traduction du podcast #164 initialement fait en octobre 2016 par Ken Milnes et Chip Lange.  SGEM#164: Cuts Like a Knife – But you Might Also Need Antibiotics for Uncomplicated Skin Abscesses

 

Notre invité est Pierre-Alexandre LeBlanc, résident sénior du programme de médecine d’urgence spécialisée de l’Université Laval.

Je suis votre hôte Marcel Émond.10153476-122777913_10-s1-v1

 

 

Cas: Un homme de 40 ans avec des antécédents de SARM se présente à votre urgence avec un érythème fluctuant au centre d’une masse, le tout compatible avec un abcès au niveau du membre supérieure gauche. Selon les ouïes dires de son ami médecin, l’incision et le drainage d’un abcès ne nécessiteraient pas un traitement supplémentaire avec un antibiotique. Il nie toute allergie et vous mentionne aucune complication dans le passé avec les médicaments sulfonylurés.

Contexte: Les abcès cutanés représentent une complainte fréquente au département d’urgence et nous avons déjà discuté de leur prise en charge dans le passé sur le blogue.

L’un des questionnements précédents était face à la décision de mettre ou ne pas mettre une mèche après l’incision et le drainage de l’abcès. Notre conclusion en 2012 était que le méchage de routine des abcès cutanés non-compliqués pouvait ne pas être nécessaire. (SGEM#13: Better Out than In).

 

Nous avons récemment vérifié si l’irrigation d’un abcès cutanée après l’incision et le drainage réduisait le besoin d’intervention supplémentaire. La conclusion de notre équipe de cette question fut que l’irrigation n’était probablement pas nécessaire. SGEM #156: Working at the Abscess Wash.

Un autre débat toujours d’actualité dans les dernières années était l’utilisation d’antibiotiques comme traitement de routine après l’incision et le drainage d’abcès. Nous avons également couvert le sujet dans un revue il y a presque dix ans maintenant par Hankin and Everett en 2007 sur le podcast SGEM#13. Il y avait alors peu d’évidences de qualité supportant cette pratique à ce moment.

Ils avaient dit : « Une étude clinique multicentrique, randomisée et contrôlée, à double aveugle, serait nécessaire pour supporter l’évidence.» La conclusion de notre équipe ne supportait donc pas le traitement de routine d’antibiotique dans les abcès cutanés non-compliqués, et ce même dans une ère de SARM.

Nous avons maintenant une étude clinique randomisée contrôlée à double aveugle utilisant un placébo pour répondre à cette question.

Question clinique:


Est-ce qu’un traitement de TMP/SMX offre un taux de guérison cliniquement supérieur à celui d’un placébo chez les patients se présentant à l’urgence pour un abcès cutané non compliqué et drainé?


L’article est :Talan et al. Trimethoprim–Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. NEJM March 2016

Quelle est la question PICO?

  • Population : Tous les patients âgées de 12 ans et plus se présentant au département d’urgence avec un abcès cutané apparu il y a moins d’une semaine et mesurant plus de 2 cm de diamètre (soit par les rebords indurés si la lésion est fluctuante ou soit par l’image échographique de la cavité si la lésion est non-fluctuante.
    • Exclusions : Pied diabétique; Suspicion ostéomyélite ou arthrite septique; Ulcère de pression ou ischémique; Morsure; Plaie avec corps étranger; infection d’un autre site/organe; utilisation de drogues intraveineuses avec fièvre dans le dernier mois; détention pénitencier; immunodéficience; fonction rénale réduite CrCl <50mL/min; condition cardiaque prédisposant à l’endocardite; allergie ou intolérance au TMP/SMX; prise de coumadin, phenytoine ou méthotrexate; déficience en acide folique ou G-6-PD; allaitement ou grossesse; dispositif interne; lésions péri-rectales, péri-anales, ou paronychiée; diagnostic cutané prédisposant; patient en établissement de soins de longue durée; traitement topique ou systémique préalablement en cours. Les tests de laboratoire étaient à la discrétion du médecin traitant.
  • Intervention : Incision et drainage de l’abcès avec un traitement de TMP/SMX (4 comprimés de dose simple pris deux fois par jour pendant 7 jours)
  • Comparaison : Incision et drainage de l’abcès avec un traitement de comprimés placébo
  • Outcomes (issues): Guérison clinique de la lésion abcédée à la visite de contrôle de guérison qui était entre 7-14 jours après la fin de la période de traitement. La guérison clinique était confirmée si elle ne rencontrait les critères d’échec clinique jusqu’à la visite de contrôle de guérison.

Les conclusions de l’auteur sont : “Dans les milieux où le SARM communautaire est prévalent, un traitement avec le TMP-SMX a démontré un taux de guérison plus élevé que le placébo chez les patients ayant un abcès cutané drainé.”

 
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Liste des critères de la qualité pour les essais cliniques randomisés:

  1. La population à l’étude est axée sur la clientèle en médecine d’urgence. Oui
  2. Les patients ont été randomisés de manière adéquate. Oui
  3. Le processus de randomisation était à l’aveugle. Oui
  4. Les patients ont été analysés dans les groupes auxquels ils ont été randomisés (intention to treat). Oui par l’analyse modifiée en intention to treat.
  5. Les patients de l’étude ont été recrutés consécutivement (ie pas de biais de sélection). Incertain
  6. Les patients dans les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les facteurs pronostiques. Ils n’ont noté aucune différence dans les caractéristiques de base.
  7. Tous les participants (patients, cliniciens, évaluateurs des résultats) ignoraient la répartition des groupes. Étude complètement à l’aveugle.
  8. Tous les groupes ont été traités de manière égale, sauf pour l’intervention. Oui.
  9. Le suivi était complet (par exemple au moins 80% pour les deux groupes). Oui.
  10. Tous les résultats chez les patients considérés comme importants ont été mesurés. Oui.
  11. L’effet du traitement était assez grand et assez précis pour être cliniquement significative. Incertain.

Résultats principaux :1,265 patients ont été randomisés. L’âge moyen était de 35 ans, 58% était des hommes et 45% avait des cultures de plaies positives au SARM.

 

La proportion de guérison dans le groupe intention to treat modifié était de 80.5% Groupe TMP/SMX vs. 73.6% Groupe Placébo. Une différence de 6.9% 95% CI 2.1 to 11.7; P=0.005)(95% CI 3.2 to 11.2; P<0.001)

La proportion de guérison dans le groupe per-protocole était de 92.9% Groupe TMP/SMX vs. 85.7% Groupe Placébo. Une différence  de 7.2 % (95% CI 3.2 to 11.2; P<0.001)

NNT 14


Une différence de guérison de 6.9-7.2% fut observée pour un NNT de 14.  La population avait en prévalence de 45% de SARM dans les cultures d’abcès.


Résultats secondaires:

  • Évènements indésirables: Ils étaient similaires dans les deux groupes, la plupart étant relativement bénins. L’effet indésirable le plus communément rapporté était des problèmes gastro-intestinaux (43% TMP/SMX vs. 36% placébo). Aucun cas de diarrhées associées au C.Difficile et aucun effet adverse ou menaçant la vie ne furent constatés. Le taux de discontinuité de traitement était similaire dans les deux groupes. Au total, il y a eu un mort dans chaque groupe.

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Parlons ringuard (talk nerdy) :  Allons-y de 10 questions en rafales! Nous avons eu la chance d’obtenir les réponses du Dr. Talan, chercheur principal de l’étude pour appuyer nos dires.

 

Questions:

  1. Est-ce que le recrutement était consécutif? : Oui, selon l’auteur, le recrutement était consécutif 24hrs sur 24, 7 jours sur 7 via une plateforme en ligne. Il y a avait des périodes où nous avons eu des absences de personnel (ie dû à des journées de maladies).
  2. Pourquoi une analyse modifiée de l’Intention to Treat (mITT) et une analyse per-protocole ont été nécessaire et quels sont l’impact de ces analyses sur les résultats?: Toujours selon l’auteur, il n’y aurait pas d’impact face à ces analyse. Il s’agit en fait d’une approche standard en recherche clinique où les groupes ont reçu 99% du temps le traitement assigné, ce qui n’est pas toujours le cas dans la vie de tous les jours. Pour ce qui est de l’analyse per-protocole, elle fut faite pour apprécier l’ampleur de l’effet du traitement chez les patients fidèles au traitement, d’où pourquoi les résultats sont meilleurs pour les taux de guérison. Toutefois, cette analyse est davantage à risque de biais de sélection post-randomisation.
  3. Pour la dose de TMP/SMX utilisée, ils ont utilisé un régime de 4 comprimés de TMP/SMX à prendre deux fois par jour basé sur les recommandations à ce moment de The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. La nouvelle édition de ce guide recommande ce régime seulement chez les patients obèses (IMC>40). Qu’en est-il de l’efficacité du régime de 2 comprimés de TMP/SMX deux fois par jour? Selon Dr Talan, l’efficacité serait similaire. Ils ont utilisé cette dose, car c’était la dose recommandée à ce moment là. De plus, étant donné qu’ils avaient qu’une seule opportunité de faire cette étude, et que si celle-ci s’était avérée négative, il aurait aurait fait face à une critique davantage axée sur le sous-dosage du TMP-SMX. Il voulait également ainsi étudier l’efficacité de cet antibiotique. Je crois que chez un patient de taille et de poids normal, la dose de 2 comprimées deux fois par jour serait suffisante malgré que ce n’est pas ce que nous avons étudié dans cet article. Le coût de la médication étant peu dispendieuse (soit moins de 5$), et que les effets adverses sont minimes, je crois également les deux prescription de TMP/SMX seraient convenable.
  4. Les issues secondaires choisies laissent place à beaucoup d’autres questions. Quel est celui qui est le plus intéressant et qui vaut la peine d’explorer? Le fait que nous ayons proposé une issue composite alternative (soit un abcès qui ne répondait pas à un traitement antibiotique et devait changer d’antibiotique; ou bien qui avait une récidive de la collection abcédé qui nécessiterait une autre procédure de drainage chirurgical). Une autre issue intéressant est la diminution des infections chez les contacts et la récidive d’infection/abcès à 6 semaines.
  5. Prévalence du SARM: Est-ce que vous pensez que votre haut taux de prévalence de SARM (45%) peut affecter la validité externe de vos résultats ? Je crois que notre étude prouve l’efficacité du TMP/SMX contre le SARM. Effectivement si des régions du globe ont un prévalence plus basse, l’utilisation du TMP/SMX pourrait ne pas être nécessaire.
  6. Incision et drainage appropriés: Quel est ton opinion sur le méchage et l’irrigation des abcès dans la prise en charge de ceux-ci? Je ne crois pas qu’il y a eu d’assez bonnes études concluantes sur le sujet, et même qu’une étude faite chez les enfants démonteraient un plus haut taux de récidive chez les abcès non méchés. Dans cette étude, nous voulions instaurer une approche standardisée et ne laisser rien au hasard quant à la guérison de ces lésions.
  7. Étude de supériorité: Cette étude de supériorité fut réalisée avec une puissance de 90% afin de détecter une différence absolue entre les deux groupes de 7.5%, estimant un taux de guérison de 90% dans le groupe de TMP/SMX dans la population per-protocole. Toutefois, vous n’avez trouvé qu’une différence de 7.2%? Que peut-on en déduire? Malgré que cette différence absolue n’ait pas réussi à respecter l’ampleur de l’effet désiré, nous étions assez près du but. L’intervalle de confiance était d’ailleurs beaucoup plus grand que zéro. Je crois que la sécurité d’utilisation du TMP/SMX et le coût de celui-ci vont orienter le médecin et le patient vers une décision partagée des risques d’un traitement supplémentaire avec un antibiotique.
  8. Les auteurs ont trouvé une différence statistiquement significative mais est-ce que tu penses qu’elle est cliniquement significative? En fait, la réponse à cette question revient au patient. Certains ne voudront pas toucher aux antibiotiques pour différentes raisons (ex. effets secondaires) tandis que d’autres vont penser au coût de la visite qui peut monter rapidement si ils doivent reconsulter (re-drainer, consultation, etc.) versus le faible coût de l’antibiotique (< 5$) et un meilleur taux de guérison.
  9. Les effets adverses étant similaires et minimes dans les deux groupes, serais-tu inquiet des résistances ou du risque de C.Difficile? Nous avons étudié plus de 600 patients qui ont reçu du TMP/SMX et nous avons rien noté de complications sérieuses. Et nous savons qu’un syndrome de Stevens-Johnson ou une colite de C.Difficile n’est pas banale, mais malgré que nous avons utilisé du TMP/SMX à haut dose, nous n’avons pas remarqué plus d’effets secondaires.
  10. Selon l’expertise de l’auteur et les résultats de votre étude, que recommande-t-il aux médecins d’urgence? Selon l’auteur, les gens devraient cesser de blâmer leurs collègues qui utilisent parfois des antibiotiques comme traitement en antibiotique et qu’ils devraient prendre connaissance des résultats de l’étude. De plus, nous devrions partager cette décision avec les patients pour s’assurer qu’ils comprennent bien l’implication de ce traitement adjuvant dans la thérapie.

 

 

Conclusion: Nous sommes d’accord avec la conclusion de l’auteur.

Comment puis-je interpréter au mieux les résultats pour les appliquer à mes patients dans ma pratique ?


SGEM Bottom Line: l’ajout du TMP/SMX au traitement standard d’incision et de drainage des abcès cutanés non-compliqués représente une opportunité de prendre une décision partagée avec le patient. 


Résolution de cas: Vous discutez avec votre patient des évidences limitées dans le passé supportant l’utilisation des antibiotiques surtout dû à la faible taille d’échantillons des études. Par contre, une nouvelle étude avec une large population a réussi à démontrer une augmentation du taux de guérison dans le traitement standard des abcès cutanés. Après une décision partagée avec les patients, comparant les bénéfices, les risques et les complications potentielles des antibiotiques, le patient accepte de compléter l’incision et le drainage de son abcès avec un traitement avec du TMP/SMX.

Application clinique: Un traitement de TMP/SMX devrait être considéré comme un traitement adjuvant pour la prise en charge des abcès cutanés à l’urgence.

Que dois-je dire à mon patient? Dans un contexte où le SARM est prévalent, un traitement d’incision et de drainage de l’abcès amènera une guérison complète dans la majorité des cas. L’ajout de TMP-SMX augmenterait le taux de guérison par 7%, ce qui veut dire qu’on doit traiter 14 patients pour en guérir 1 supplémentaire. Il aussi pourrait empêcher une nouvelle infection, un drainage subséquent ou une infection chez l’entourage. Des effets secondaires gastro-intestinaux pourraient par contre survenir. Le suivi de l’abcès demeure un élément important pour assurer une bonne guérison.

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Rappelez-vous d’être sceptique de ce que vous apprenez, même si vous avez entendu sur le Guide des sceptiques de la médecine d’urgence.

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Crédits: Musique par www.bensound.com