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SGEMGlobal 150 – Français: Du salin hypertonique pour le traumatisme crânien ?

SGEMGlobal 150 – Français: Du salin hypertonique pour le traumatisme crânien ?

SGEMGlobal 150: Français – Du salin hypertonique pour le traumatisme crânien

SGEM#150: Hypertonic Saline for Traumatic Brain injury?

Podcast: lien!

Bienvenue à l’édition française du « Skeptics Guide to Emergency Medicine » , le guide des « sceptiques » en médecine d’urgence

Date: Le 18 avril, 2016

Titre:  « Du salin hypertonique pour le traumatisme crânien ? » Cet épisode est la traduction francaise du podcast #150 initialement publié le 24 mars 2016

 Dr Chantal Guimont.  Ph: J Bernier de Focus.

Dr Chantal Guimont.
Ph: J Bernier de Focus.

Cette traduction est faite avec Dr Marcel Émond, professeur agrégé à l’Université Laval et urgentologue à l’Enfant-Jésus du10153476-122777913_10-s1-v1 CHU de Québec et l’auteure principale de l’article: Dr. Elyse Pelletier. Elyse travaille au CIUSSS Chaudières-Appalaches hôpital Hôtel-Dieu de Lévis. Elle est chargée d’enseignement clinique.

Dr. Elyse Berger Pelletier

Dr. Elyse Berger Pelletier

Cas: Un homme de 21 ans est debout au coin d’une rue quand il est frappé à la tête avec une baton de baseball. Il souffre d’un traumatisme crânio-cérébral (TCC) sévère. Il est amené dans la salle de traumatologie et semble avoir une blessure à la tête isolée. Il n’ouvre pas les yeux à la douleur, ne parle pas, et il retire aux stimuli douloureux. Son score de Glasgow est 6 et après intubation, sa pupille gauche réagit lentement et est à 5 mm, tandis que la droite est de 3 mm et réactive. Vous décidez de donner une solution hyperosmolaire pour son hypertension intra-crânienne présumée, alors qu’il est transporté au CT. Vous demandez un sac de mannitol, mais quelqu’un demande si une solution de salin hypertonique (SSH) sera plus efficace pour ce patient?

Contexte: Les traumatismes crânio-cérébraux (TCC) sévères sont associés à un taux élevé de morbidité et de mortalité. C’est une blessure fréquente vu au Canada (Turgeon et al and Zygun et al). Dans les cas graves, l’hypertension intra-crânienne (HTIC) peut se produire et générer des lésions cérébrales secondaires, via une pression de perfusion cérébrale diminué et l’ischémie. L’augmentation de la pression intra-crânienne (PIC) est fortement associée à la mortalité et aux résultats neurologiques défavorables (Giulioni and Ursino).

Plusieurs interventions ont été proposées pour contrôler la pression intra-crânienne:

– Drainage du liquide céphalorachidien (Bullock et al) – Un drain ventriculaire externe est inséré dans l’un des ventricules du cerveau pour drainer du liquide lorsque la pression augmente.

– Craniectomie décompressive (Bullock et al) – Un morceau de crâne est retiré pour permettre à l’œdème cérébral de prendre de l’espace et de réduire ainsi la PIC.

– Coma barbiturique (Guidelines) – Ceci est un traitement de dernière ligne lorsque toutes les autres thérapies médicales et chirurgicales ont échoué. Les barbituriques sont utilisés pour diminuer la PIC via certains mécanismes tels que l’abaissement du tonus vasculaire et du métabolisme cérébral. Malheureusement, les études sur les comas barbituriques ont toutes été faites dans les années 80, lorsque les soins standards étaient l’hyperventilation prolongée, la restriction de fluides et les stéroïdes.

 

Une intervention thérapeutique pour traiter l’augmentation de la PIC est l’utilisation de solutions hyperosmolaires. Le mannitol est une des solutions les plus fréquemment administrés et est la solution recommandée par les guides de pratique clinique (Guidelines). Le mannitol est considéré comme l’étalon d’or pour la thérapie hyperosmolaire dans le traitement de l’HTIC (GuidelinesBrown et al,  and Sakowitz et al).

Récemment, des solutions salines hypertoniques ont reçu le soutien dans le traitement de l’augmentation de l’ICP dans TBI en raison de leurs propriétés d’expansion du volume et de l’effet osmotique (Mattox et al).

Question clinique:


Quels sont les avantages cliniques et les inconvénients liés à l’utilisation d’une solution saline hypertonique par rapport à toute autre solution chez les patients souffrant de TCC sévères?


L’article est : Pelletier et al. Hypertonic saline in severe traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CJEM Mars 2016

 

Quelle est la question PICO?

  • Population : Adultes (âgés de 18 ans et plus) souffrant d’un traumatisme crânio-cérébral grave (échelle de Glasgow ≤ 8)
    • Exclusions : Pour les études avec population mixe à l’étude, celles de moins de 80% des patients adultes ont été exclus
  • Intervention : SSH
  • Comparaison : Tout autre type de solution (par exemple mannitol ou une solution saline normale)

 

  • Outcomes (issues) la mortalité et le contrôle de la pression intracrânienne
    • Les résultats secondaires étaient le devenir neurologique au moment du congé, la durée du séjour dans l’unité de soins intensifs et à l’hôpital, et la survenue d’événements indésirables (y compris l’osmolalité plasmatique et natrémie).

 

Les conclusions de l’auteur sont : “Nous avons observé aucun avantage que ce soit sur la mortalité ou sur le contrôle de la pression intracrânienne avec l’utilisation d’une solution saline hypertonique par rapport à d’autres solutions. Sur la base du niveau actuel des éléments de preuve relatifs à la mortalité ou le contrôle de la pression intracrânienne, une solution saline hypertonique ne peut donc pas être recommandé comme un agent de première ligne pour le traitement des patients atteints de TCC sévèr

 

Il y a 7 questions clés pour évaluer la qualité des revues systématiques:figura do check list.

1- La question clinique est intéressante et on peut y répondre. Oui

2- La recherche d’études était détaillée et exhaustive. Oui

3- Les études primaires étaient de grande qualité méthodologique. Non. Risque élevé de biais dans la plupart des études, la petite taille des échantillons et des résultats incohérents.

4- L’évaluation des études était reproductibles. Oui

5-Les résultats étaient cliniquement pertinents. Oui

6- Il y avait une faible hétérogénéité statistique pour les résultats primaires. Oui pour la mortalité et non pour ICP.

7-L’effet du traitement était assez grand et assez précis pour être cliniquement significatif. Non

 

 

Résultats principaux : Onze études ont été incluses dans la revue systématique pour un total de 1 820 patients.

 

Mesures de résultats primaires:

 

Quatre études ont été combinées pour le résultat sur la mortalité (n = 1,638). Il n’y avait pas de différence significative RR 0,96 (IC à 95% 0,83 à 1,11) I2 = 0%.

Six études ont été combinées pour le résultat sur la diminution de la PIC, qui a également montré aucune différence significative ADM -0,39 (IC à 95% -3,78 à 2,99) I2 = 79%.

 


Aucun bénéfice significatif sur la mortalité ou sur un meilleur contrôle de la PIC par l’SSH par rapport à toute autre solution.


 

Résultats secondaires:

Glasgow Outcome Scales : Deux études : pas de différence statistique

Invalidity Rankin Scale – Deux études : n’ont pas pu être mis en commun, aucun effet de l’intervention

Mesure d’indépendance fonctionnelle (FIM) – Une étude : aucune différence clinique et statistique

Cerebral Performance Catégorie – Une étude : aucune différence clinique et statistique

Ventilation mécanique Jours Gratuit – Une étude : aucun bénéfice observé

Jours Vivant en dehors des soins intensifs – Une étude : aucun avantage observé

Jours vivant hors de l’hôpital – Une étude : aucun avantage observé

Effets indésirables : L’hypernatrémie a été objectivée dans toutes les études. Aucune différence concernant les convulsions ou les infections nosocomiales. Une seule étude a rapporté l’insuffisance rénale.

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Parlons ringuard (talk nerdy) : Nous avons quelques questions pour Elyse pour nous aider à mieux comprendre l’article

Ceci est la plus grande revue systématique sur l’utilisation des solutions de salin hypertonique pour la population des victimes de TCC sévères à ce jour avec des normes méthodologiques strictes. En particulier, nous avons vraiment aimé la stratégie de recherche exhaustive pour inclure les articles. Vous avez recherché plusieurs bases de données électroniques, cherché la littérature grise et passé en revue les références des études incluses.

Réponse: Notre équipe voulait être approfondie, nous avons cherché Medline, Embase, SCOPUS, Cochrane, Web of science, Biosis. Il n’y avait aucune restriction de langue. Nous avons également contacté les auteurs des études où seul le résumé était disponible, pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: Vous avez non pas une mais deux mesures de résultats primaires : la mortalité et la diminution de la PIC. La mortalité est une mesure de résultat axée vers le patient, mais la diminution de la PIC est un résultat axé sur la maladie. Pourquoi les deux principaux résultats?

Réponse: La décision d’utiliser deux résultats a été basée sur les principales raisons pour lesquelles les cliniciens justifient leur utilisation des thérapies hyperosmolaires; la mort est un résultat cliniquement pertinent alors que le contrôle PIC est le principal mécanisme derrière un avantage cliniquement significatif potentiel.

Un de vos résultats secondaires était un état neurologique favorable à la sortie de l’hôpital. Certains diront que ce serait une mesure de résultat encore plus orientée vers le patient. Pourquoi ne pas avoir choisi ce critère comme critère principal pour l’étude?

Réponse: Nous convenons que des mesures de résultats neurologiques fonctionnels sont les meilleures mesures de résultats à utiliser chez le TCC sévères. Lorsque nous avons conçu l’étude, nous craignions que très peu de données avaient été publiées à l’aide de telles mesures de résultats et que les lecteurs examineraient le contrôle de la PIC et la mortalité comme plus pertinent pour leur pratique, pour de bonnes ou de mauvaises raisons.

Il y a eu six autres revues systématiques à la recherche à l’efficacité de la solution de salin hypertonique. Comment votre étude se compare aux autres revues systématiques?

Réponse: Notre étude est la plus récente et la plus importante revue systématique. La plupart des autres revues systématiques ont inclus des études non randomisées ou qui comprenaient des patients avec une variété de pathologies qui créent une hypertension intracrânienne (par exemple accident vasculaire cérébral, hémorragie spontanée). Nous avons inclus des études randomisées uniquement avec dans la population des TCC sévères et nous ne nous avons pas limité au mannitol comme comparateur.

Pourquoi pensez-vous d’autres examens systématiques sont venus à des conclusions différentes?

Réponse : Principalement parce que les revues systématiques positives comprenaient des études avec divers design (rétrospective) et diverses populations (par exemple accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, et la tumeur). Enfin, ils ne font pas état de résultats cliniquement significatifs tels que la mortalité, mais des résultats de substitution comme mesure de résultat principal.

Vous avez utilisé l’outil de Cochrane pour évaluer le risque de biais. Neuf des onze études incluses ont été considérés comme ayant un risque élevé de biais. Seulement deux des études incluses ont été évaluées avec un faible risque de biais. Quel impact pensez-vous que ces possibles biais devraient avoir sur notre interprétation des résultats?

Réponse : La qualité et le risque de biais des études incluses dans une revue systématique ont un impact certain sur la qualité de la preuve qui est générée. En dépit de la conduction d’une revue systématique approfondie suivant des normes méthodologiques élevées, nous devons traiter avec des études incluses de diverses qualités méthodologiques. Dans notre étude, les deux études (Bulger et Cooper) avec un faible biais ont une grande partie de tous les patients inclus dans la méta-analyse (1511 patients).

Il y avait différentes concentrations de SSH dans les études incluses. Y avait-il une différence dans les résultats en fonction de la concentration utilisée?

Réponse : Nous n’avons pas observé d’impact sur la concentration utilisée. Cependant, le petit nombre d’études limite notre capacité à détecter un effet.

Il n’y avait que peu d’études qui pourraient être mises en commun pour les analyses de sensibilité. Quel impact cela a-t-il eu sur la revue systématique?

Réponse : Dans notre protocole, nous avions prévu une série d’analyses de sensibilité qui n’ont pu être réalisée (par exemple différents types de concentrations de SSH) en raison du nombre limité d’études. L’absence de ces analyses de sensibilité n’a pas d’incidence sur le résultat global de notre revue systématique, mais exclu la possibilité de générer des hypothèses qui pourraient expliquer les résultats.

Quelles sont les différences dans une perspective de surveillance de soins lors de l’utilisation des solutions salines hypertoniques par rapport mannitol à l’unité de soins intensifs (mesure par exemple de l’osmolalité, monitoring du débit urinaire, etc.)?

Réponse : Les deux solutions sont des solutions hyperosmolaires; la gestion et la surveillance après leur administration sont donc comparables quelle que soit la solution utilisée.

Qu’en est-il les effets secondaires? Les études sont généralement orientées à trouver des bénéfices. Vous ne pouviez pas faire une méta-analyse sur les événements indésirables en raison de l’absence de résultats uniformes. Pouvez-vous développer et commenter les effets indésirables dans les études incluses.

Réponse: La plupart des études ont mesuré la variation de la natrémie et de l’osmolalité, mais l’ont rapporté de diverses manières qui étaient difficiles à évaluer de manière appropriée. Plus important encore, la plupart des études ne signalaient pas les événements indésirables cliniques (par exemple hypotension, dialyse, etc.), ni s’ils surveillés du tout. On peut donc dire que les événements indésirables en relation avec l’utilisation de solutions salines hypertoniques sont potentiellement sous-déclarés.

 

Donnez votre avis sur la conclusion de l’auteur par rapport à SGEM

 

Conclusion: Nous sommes d’accord avec la conclusion de l’auteur.

Comment puis-je interpréter au mieux les résultats pour les appliquer à mes patients dans ma pratique ?


SGEM Bottom Line: la solution saline hypertonique comme un traitement de première ligne pour les patients souffrant de TCC sévère ne peut pas être recommandé à ce moment.


Résolution de cas: Vous donnez le mannitol du patient en route vers le TACO et sa pupille reste atone, mais ne se dilate pas plus. Il souffre d’hémorragie épidurale et est pris directement à la salle d’opération pour le drainage.

Application clinique: Chantal continuera à utiliser le mannitol pour la gestion de la PIC élevée chez les patients avec lésions cérébrales traumatiques.

Que dois-je dire à mon patient? Dans ce cas, nous parlerions probablement à des membres de la famille. Je leur dirais que le patient a subi une blessure grave menaçant la vie du cerveau. Nous faisons tout ce que nous pouvons pour aider. Le scanner montre un saignement grave dans le cerveau. Les neurochirurgiens le prennent pour une chirurgie d’urgence maintenant.

 

Ressources FOAMed:Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PM


Rappelez-vous d’être sceptique de ce que vous apprenez, même si vous avez entendu sur le Guide des sceptiques de la médecine d’urgence.

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Crédits: Musique par www.bensound.com