Pages Navigation Menu

MEET 'EM, GREET 'EM, TREAT 'EM AND STREET 'EM

SGEMGlobal: German: #160 – Du bist so sensitiv – hochsensitives Troponin

SGEMGlobal: German: #160 – Du bist so sensitiv – hochsensitives Troponin

Link zur deutschen Version des Podcasts: #160

Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: #160

Datum: 1.12.16

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Orginal: Dr. Justin Morgenstern ist Notfallmediziner und der Direktor des Simulationszentrums im Markham Stouffville Krankenhaus in Ontario. Er ist auch Autor des exzellenten FOAMed Blogs First10EM.com.

Klinischer Fall: Eine 53-jährige Patientin stellt sich mit retrosternalen Schmerzen, die vor weniger als zwei Stunden begonnen haben, in Deiner Notaufnahme vor. Dank einer SOP hast Du, sobald Du Dich mit der Patientin beschäftigst, schon ein EKG (Normalbefund) und einen Test für hochsensitives Troponin (hs-cTn) vorliegen. Letzterer zeigt einen Wert unter der Nachweisgrenze an. Sie fühlt sich mittlerweile viel besser und möchte nach Hause gehen.

Hintergrund: Patienten, die sich mit Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellen, sind “daily business”. Es gibt eine Anzahl von lebensbedrohlichen Erkrankungen, welche ausgeschlossen werden müssen.
Leider gibt es für das Häufigste, das akute Koronarsyndrom, keinen allgemein gültigen Algorithmus. Neben aufeinanderfolgenden EKGs gibt es verschiedene Biomarker, die man zu verschiedenen Zeiten kontrollieren kann.
Diese Biomarker können die Aufnahme des Patienten oder weitere Provokationstest in der Notaufnahme oder beim niedergelassenen Arzt zur Folge haben, abhängig davon wo Du arbeitest.
Mit dem Aufkommen des hochsensitiven Troponins wurde argumentiert, dass es wohl einige Patienten gibt, bei welchen mit einem einzigen Bluttest der Herzinfarkt ausgeschlossen werden kann.
Der SGEM hat schon einige Episoden zu dem hochsensitiven Troponin aufgenommen:

  • SGEM #43 One is the Loneliest Number: High Sensitivity Troponin
  • SGEM #128 One Hour AMI Rule Out/Rule In (Harder, Better, Faster?)

Ein aktuelles systematisches Review zeigte, dass ein einziges hochsensitives Troponin unter der Nachweisgrenze eine Sensitivität von 97,4% und eine Spezifität von 42,4% hat, um einen Myokardinfarkt auszuschließen (Zhelev 2015).
Wenn man ein EKG ohne Ischämiezeichen mit einem einzigen hochsensitiven Troponin T kombiniert, dann fand eine retrospektive Studie mit mehr als 14000 Patienten eine Sensitivität für einen Myokardinfarkt von 98,3% und einen negativen prädiktiven Wert von 99,8% (Bandstein 2014).
Trotzdem sind viele der Studien klein, aus einer Klinik und/oder retrospektiv.


Klinische Fragestellung: Kann hochsensitives Troponin T (hs-cTn) unter der Nachweisgrenze bei Aufnahme in der Notaufnahme dazu benutzt werden, um bei Patienten mit einem EKG ohne Ischämie Zeichen einen Herzinfarkt sicher auszuschließen?


Referenz: Body et al. The use of very low concentrations of high sensitivity troponin T to rule out acute myocardial infarction using a single blood test. AEM Sept 2016.

  • Patientengruppe: Erwachsene, die sich in der Notaufnahme mit neu aufgetretenem Brustschmerz vorstellen oder mit Symptomen, die verdächtig für einen Myokardinfarkt sind, welche sich in den letzten sechs Stunden entwickelt haben.
  • ausgeschloßen: Traumapatienten, prähospitale Lyse oder Katheterintervention, prähospitale Kardioversion oder Defibrillation, Dialyse, Patienten mit einer Herz-OP im letzten Monat, Patienten, die mit einem Herzinfarkt in den letzten drei Wochen aufgenommen worden sind, Schwangere und Stillende
  • Intervention: hs-cTn bei Ankunft in der Notaufnahme
  • Vergleich: Dies ist eine diagnostische Kohortenstudie, welche eigentlich keine Kontrollgruppe braucht. Das Ziel ist es, die Genauigkeit des Therapieschemas zu überprüfen. Es gab allerdings eine Standardtherapie, mit der verglichen wurde.
  • Outcome:
    • primär: Akuter Herzinfarkt bei Aufnahme (AMI). Der AMI wurde durch die dritte universelle Definition von Thygesen et al 2012 definiert: Patienten, die einen Anstieg oder Abfall des Troponins mit mindestens einem Wert über die 99. Perzentile einer gesunden Referenzpopulation mit einer typischen klinischen Symptomatik hatten. Um den AMI zu diagnostizieren wurde ein anderer Troponin Test als der Studientest verwendet, um einen möglichen Bias auszuschließen.
    • sekundär: Lebensbedrohliche kardiale Ereignisse (MACE). Sie waren definiert als: Herzinfarkte, Tod oder Wiederaufnahme im Krankenhaus mit einem ACS zur Herzkatheteruntersuchung.

Zusammenfassung des Autors: “Wenn im EKG keine Ischämiezeichen zu sehen sind, scheint der Nachweis von sehr niedrigen Konzentrationen von hs-cTn bei Aufnahme einen schnellen und sicheren Ausschluss eines AMI bei einem Drittel der Patienten zu erlauben, ohne den Wert mehrmals zu kontrollieren. Dies könnte zusammen mit einer sorgfältigen klinischen Einschätzung Krankenhaus Aufnahmen reduzieren.”

Qualitätscheckliste für Observationsstudien:

  1. Hatte die Studie ein klar definiertes Ziel? Ja.
  2. Haben die Autoren eine angemessene Methoden verwendet um ihre Frage zu beantworten? Unklar. Eine prospektive Observationsstudie ist vernünftig, aber diese Studie ist eine sekundäre Analyse von Daten, die für einen anderen Zweck gesammelt worden sind.
  3. War die Kohorte in einer vertretbare Art und Weise eingeschlossen? Ja.
  4. War die Exposition akkurat gemessen, um einen Bias zu minimieren? Ja.
  5. War das Outcome akkurat gemessen, um einen Bias zu minimieren? Unklar. Sie haben eine internationale Definition des Herzinfarktes benutzt, aber die Grundlage war die Konsensusdiagnose von Kardiologen.
  6. Haben die Autoren alle wichtigen Störfaktoren berücksichtigt? Unklar. Es waren keine aufeinanderfolgenden Patienten.
  7. War das Follow-up vollständig? Ja.
  8. Wie präzise waren die Ergebnisse? Gut, aber möglicherweise grenzwertig für die klinische Praxis. Das 95%-Konfidenzintervall für die Sensitivität der primären Therapieoption (hs-cTn unterhalb der Nachweisgrenze von 5ng/L) war bei 95.3-99.5%.
  9. Glaubst Du den Ergebnissen? Ja.
  10. Können die Ergebnisse an die örtliche Patientenpopulation angewendet werden? Unklar. Das Auftreten eines akuten Herzinfarktes bei Aufnahme war in der Studie 16.6%. Während die Sensitivität nicht von der Prävalenz beeinflusst wird, ist der negative prädiktive Wert von der Prävalenz abhängig. Also ist der negative prädiktive Wert von Deiner örtlichen Prävalenz abhängig.
  11. Passen die Ergebnisse zu anderen verfügbaren Studien? Ja.

Hauptergebnisse: Die Analyse schloss insgesamt 1282 Patienten ein. Bei 213 (16.6%) wurde die Diagnose eines akuten Herzinfarktes gestellt. Das durchschnittliche Alter war 62 Jahre und ungefähr Zweidrittel waren Männer (62.8%).

Für das primäre Outcome des Herzinfarktes, bei dem die primäre Therapiestrategie war: hs-cTn unter der Nachweisgrenze (<5ng/L) und keine Ischämiezeichen im EKG (keine ST-Streckensenkungen, keine T-Negativierungen, kein Linksschenkelblock oder Schrittmacher Rhythmus), waren die Ergebnisse:

  • Akuter Myokard Infarkt
    • Sensitivität 99.1% (95% CI 96.7-99.5%)
    • Spezifität 43.9% (95% CI 40.9-46.9%)
    • positiv prädiktiver Wert (PPV) 26.0% (95% CI 23.0-29.2%)
    • negativ prädiktiver Wert (NPV) 99.6% (95% CI 98.5-100.0%)
    • positiver Likelihood-Quotient (LR+) 1.76 (95% CI 1.67-1.86)
    • negativer Likelihood-Quatient (LR–) 0.02 (95% CI 0.01-0.09)

Für das sekundäre:

  • lebensbedrohliche kardiale Ereignisse (MACE):
    • Prozent an lebensbedohlichen kardialen Ereignissen: 1.3% (95% CI 0.5- 2.8%).
    • Die Zahlen waren sechs Ereignisse, davon nur ein Tod, kein Herzinfarkt und drei Katheterinterventionen.

Schlauberger-Ecke:

Die Antworten des Autors kann man im Podcast hören.

  1. Sekundäre Analyse: Das war eine sekundäre Analyse von Daten, die für die internationale, multicenter-Studie TRAPID-AMI (High sensitivity cardiac troponin T assay for RAPID rule out of Acute Myocardial Infarction) gesammelt worden sind. War das eine vorgeplante Analyse und wie hat das die Ergebnisse beeinflusst?
  2. Gold-Standard: Wie bei den meisten Studien gibt es einen problematischen Goldstandard. Die Diagnose Herzinfarkt wurde durch zwei unabhängige Kardiologen nach Sichtung aller verfügbaren Daten getroffen. Sie waren für die Ergebnisse des hs-cTn-Tests verblindet, haben aber einen anderen Troponin Test verwendet, der standardmäßig für alle Patienten verwendet wurde. Es gibt dabei eine Subjektivität in diesem Prozess. Was meint der Autor der Studie zu dem Goldstandard und wie oft musste ein dritter Kardiologe als Schlichter eingreifen?
  3. Akzeptabler Prozentsatz übersehener Infarkte/medikolegale Probleme: In der Studie wurden 0,7% (4/560) der Infarkte übersehen, wenn nur das hs-cTn benutzt wurde und 0,4% (2/471) wenn zusätzlich die Ischämiezeichen im EKG benutzt wurden. Ist das ein akzeptabler Prozentsatz? Und in der Studie wurden medikolegale Probleme in Bezug auf das hs-cTn erwähnt?
  4. EKG: Wann machen wir bei einem Verdacht auf einen Herzinfarkt kein EKG? Das Hinzufügen des EKGs senkte die Rate des Übersehens des Infarktes von 0,7% auf 0,4%. Jedoch hat ein Untersucher das EKG retrospektiv auf Ischämiezeichen untersucht. Wer war dieser eine Untersucher und wurden mehrere Untersucher dafür benutzt, um dort einen möglichen Bias zu mindern?
  5. Klinische Einschätzung: Das primäre Outcome dieser Studie war der akute Herzinfarkt. Wir finden es toll, dass Sie in Ihrem Paper betont haben, dass die Kliniker immer noch ihre Erfahrung und Einschätzung benutzen müssen, um die Diagnose korrekt zu stellen. Können Sie es kommentieren, wie wichtig die klinische Einschätzung bei diesen Fällen ist?

Es war eine Studie, die von der Industrie gesponsert ist. Das bedeutet nicht automatisch, dass die Ergebnisse falsch sind, aber es macht natürlich skeptisch. Im Podcast diskutiert der Autor die möglichen Interessenkonflikte.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen im Großen und Ganzen mit dem Autor überein.


SGEM Fazit: Hs-cTn ist ein neuwertiger Test für das ACS. Wir müssen wissen, wie man diesen Test interpretiert, um sicher die Patienten, die sich mit einer ACS Symptomatik vorstellen, zu evaluieren.


Auflösung des Falles: Der Patientin werden weitere Kontrollen von Blut und EKG vorgeschlagen. Sie zieht es aber vor, nach Hause zu gehen, wohlwissend, dass ein Restrisiko besteht.

Klinische Anwendung: Die Anwendung von hs-cTn hängt von Deinen persönlichen Vorlieben und Deiner persönlichen Praxis ab.

Was sage ich meinem Patient? Wir können keine Hinweise auf einen Herzinfarkt finden. Ihr EKG ist normal. Ihre Bluttests sind unter Verwendung eines neuen Tests ebenfalls normal. Allerdings bedeutet das nicht, dass Sie keinen Herzinfarkt erlitten haben. Es gibt ein kleines Restrisiko (in weniger als 1% der Fälle), dass es durch EKG und Bluttests übersehen werden kann. Es bedeutet ebenfalls nicht, dass Sie keine koronare Herzerkrankung haben. Es kann sein, dass Sie in den nächsten dreißig Tagen ein lebensbedrohliches kardiales Ereignis (inklusive Tod) erleiden könnten. Das Risiko ist sehr klein, aber nicht null. Mit Ihren Ergebnissen hat weniger als 1 von 500 Patienten in den nächsten dreißig Tagen ein solches Ereignis. So ein Ereignis würde bedeuten, dass Sie ins Krankenhaus zurückkommen müssten, für eine Koronarangiographie oder eine Bypass Operation. Wollen Sie hier bleiben für weitere Tests oder wollen Sie heimgehen?

Das war es für dieses Mal bei der deutschen Übersetzung des Skeptics guide to Emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!