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SGEM #151: Spanish – La vía de estimación de riesgo HEART

Spanish Team

SGEM#151: Groove is in the HEART Pathway

Podcast: SGEMGlobal-Espanol-151

¡Hola! ¿Cómo están? Nosotros somos Manrique Umaña y Wilfredo Gómez, y somos sus anfitriones para este episodio de “La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias o SGEM”.

Este es un proyecto de transferencia de conocimientos iniciado en el 2012 por el Dr. Ken Milne de Canadá, con el objetivo de acortar la ventana de tiempo de transferencia de conocimientos, de más de 10 años a menos de un año.

Esto se logra mediante el uso de redes sociales, blogs y podcasts, para llevarle a la gente información basada en evidencia que sea de alta calidad, clínicamente relevante y evaluada críticamente.

Queremos que la gente tenga la mejor evidencia disponible para así brindar el tratamiento más adecuado sus pacientes.

Una de las barreras para acortar esta ventana de transferencia de conocimientos es el idioma. Queremos eliminar esa barrera traduciendo SGEM en múltiples idiomas, incluido este, el español.Screen-Shot-2012-12-29-at-6.08.14-PM

SGEM es parte del movimiento de Educación Médica gratuita y de libre acceso o FOAM, educación médica para cualquiera, en cualquier lugar y en cualquier momento.

Los invitamos a ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.”

Empezamos con un caso:  Se trata de un hombre de 40 años que ingresa al Servicio de Emergencias en ambulancia aquejando dolor torácico retroesternal. El dolor ha estado ahí por tres días y no ha tenido alivio en ningún momento. Niega disnea, irradiación del dolor, náuseas o vómitos, criodiaforesis o palpitaciones.

También dicen no tener comorbilidades y que no fuma, pero sí indica que su padre falleció de un infarto a la edad de 70 años, que es la razón por la cual desde un principio llamó a la ambulancia, pensando que él también podía estar sufriendo un infarto.  Dice que corre 4 veces por semana sin ninguna dificultad y sufre de altos niveles de estrés en su trabajo.

Como parte de la evaluación de este paciente en el Servicio de Emergencias, se obtiene un ECG que muestra un ritmo sinusal sin ninguna anormalidad y una troponina a su ingreso y de nuevo a las tres horas, que resultan negativas.

Dado esto, usted se dirige al paciente para hablarle acerca de la realización de algún estudio de estratificación en emergencias y de pronto hace una pausa para pensar cómo va a ser esa conversación…

El entorno:

Existen aproximadamente 8 a 10 millones de pacientes que consultan anualmente por dolor torácico en los Servicios de Emergencias de los Estados Unidos. En ese país se ha practicado una estrategia muy liberal de estudios de estratificación con miras a evitar errores en el diagnóstico de Síndromes Coronarios Agudos (SCA) en pacientes con dolor torácico.

Esto lleva a que más de un 50% de los pacientes de emergencias con dolor torácico sean sometidos a biomarcadores miocárdicos seriados, pruebas de estrés y/o angiografías coronarias, con un costo estimado de $10 a $13 billones anualmente y como resultado menos de un 10% de estos pacientes serán diagnosticados con un SCA.

Para presionar aún más a los médicos de emergencias, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón recomiendan que aquellos pacientes con dolor torácico y sospecha de un SCA, deben recibir biomarcadores seriados y esto debe ser seguido por algún tipo de estudio cardiaco objetivo de estratificación.

Utilizar esta estrategia innecesariamente en una población de pacientes con dolor torácico de bajo riesgo utilizaría muchos recursos en aquellos con menor probabilidades de beneficiarse. Los pacientes con dolor torácico de bajo riesgo tienen tasas de SCA menores al 2%.

Los estudios de estratificación están asociados a un consecuente aumento de pruebas adicionales como cateterismos debido a la presencia de falsos positivos.   Estos falsos positivos exponen a los pacientes tanto a los riesgos potenciales de las pruebas en sí como a los riesgos del tratamiento innecesario.

La relevancia de las características del dolor torácico ha sido bien estudiada. Resulta que ninguno de los elementos individuales que caracterizan o acompañan al dolor han demostrado tener una razón de probabilidad (LR) positiva >10 o una razón de probabilidad (LR) negativa <0,1 que nos ayude a confirmar o a descartar la sospecha.

Por otro lado, los factores de riesgo coronario como los de Framingham pueden predecir el riesgo futuro pero no nos ayudan en los servicios de emergencias a decidir si un paciente está teniendo o no un SCA.

Se ha utilizado el combinar varios de estos aspectos como: los factores de riesgo, la historia clínica, el examen físico, los exámenes de laboratorio y los hallazgos electrocardiográficos en puntaje como los de TIMI y GRACE.

Uno de los problemas con TIMI y GRACE es que no fueron diseñados para definir si los pacientes que se presentaban al Servicio de Emergencias con dolor torácico estaban teniendo un SCA. Fueron diseñados para estimar el riesgo una vez que el diagnóstico de un SCA haya sido hecho.

Recientemente se desarrolló en Servicios de Emergencias una nueva herramienta de puntaje para ayudar a estratificar a aquellos pacientes que se presentan con dolor torácico y diferenciar a los que tendrán un Evento Cardiaco Adverso Mayor (MACE) en las siguientes 6 semanas de aquellos que no.

Esta nueva herramienta se llama el HEART score y tiene 5 elementos. Hasta el día de hoy, esta escala ha estratificado a más de 13 000 pacientes y ha demostrado un valor predictivo negativo alto para Eventos Cardiacos Adversos Mayores (MACE) a las 6 semanas que excede el 98%, aunque para algunos médicos, un 2% aún es un porcentaje alto.


Pregunta Clínica: ¿Puede la vía de estimación de riesgo HEART identificar a aquellos pacientes de emergencias con dolor torácico agudo que pueden egresarse tempranamente y en forma segura sin la necesidad de realizarles pruebas cardiacas objetivas?


Referencia de este episodio:

Mahler SA et. al. The HEART Pathway: Via de estimacion de riesgo HEART. Estudio Aleatorizado para la Identificación en el Servicio de Emergencias de Pacientes con Dolor Torácico Agudo que Pueden ser Egresados Tempranamente. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015

Analicemos la PICO: Población, Intervención, Comparación y Obtención (de resultados):

  • Población:

Fueron pacientes mayores de 21 años de edad que se presentaron con síntomas sugestivos de un SCA en los que los médicos ordenaron un electrocardiograma y una troponina.

Exclusiones: IAMCEST, hipotensión, expectativa de vida menor a 1 año y enfermedad médica no-cardiaca, quirúrgica o psiquiátrica que requiera ingreso.

  • Intervención:

Se utilizó la vía de estimación de riesgo HEART (combinación de una evaluación de riesgo HEART con troponinas a las 0 y 3 horas post ingreso).

  • Comparación:

Fue comparado con el manejo usual (según el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, biomarcadores cardiacos seriados y estudio cardiaco objetivo de estratificación previo al egreso). El estudio cardiaco realizado fue una prueba de esfuerzo o una TAC de coronarias.

  • Obtención (de Resultados):

Primario: tasa de estudios cardiacos objetivos durante los siguientes 30 días después de la consulta inicial (cualquier estudio como prueba de esfuerzo, angioTAC de coronarias o angiografía coronaria invasiva).

Secundarios: estancia en el Servicio, egreso temprano (egresada sin estudios cardiacos adicionales) y Eventos Cardiacos Adversos Mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización coronaria) durante los siguientes 30 días.

Conclusiones del autor:

“La estimación de riesgo utilizando la vía HEART reduce la necesidad de estudios cardiacos de estratificación, reduce la estancia en emergencias y promueve el egreso temprano. Estos importantes beneficios ocurrieron sin ningún aumento en la incidencia de Eventos Cardiacos Adversos Mayores a 30 días.”

Lista de comprobación de estudios clínicos aleatorizados:

  1. ¿La población estudiada incluyó o se enfocó en aquellos pacientes del servicio de emergencias? SI. Los pacientes eran adultos mayores de 21 años que se presentaban a emergencias con síntomas sugestivos de un SCA.
  2. ¿Los pacientes fueron aleatorizados adecuadamente? SI. Los pacientes fueron aleatorizados a uno de los dos grupos de tratamiento con una similar probabilidad.
  3. ¿El proceso de aleatorización fue ocultado? SI. Los investigadores y el personal estuvieron ajenos a la secuencia de aleatorización.
  4. ¿Los pacientes fueron analizados en los grupos en los que fueron aleatorizados? SI.
  5. ¿Fueron los pacientes reclutados consecutivamente (sin sesgos de selección)? NO. Se tuvo un horario para reclutarlos (fueron 6 días por semana, excluyendo sábados, unas 80 horas por semana).
  6. ¿Fueron los grupos similares con respecto a factores pronósticos? SI.
  7. ¿Estuvieron todos los participantes (pacientes, clínicos, asesores de resultados) ajenos al grupo en que quedaron los pacientes? NO. Sería imposible cegar a los clínicos entre las opciones de manejo usual versus la vía de estimación de riesgo HEART.figura do check list.
  8. ¿Fueron todos los grupos tratados de la misma forma excepto por el de la intervención? No estamos seguros. No hubo documentación acerca de quienes recibieron aspirina, oxígeno, nitroglicerina u otras medidas terapéuticas.
  9. ¿Fue el seguimiento completo (en general, al menos 80% para ambos grupos)? SI. La valoración por eventos hasta 30 días se completó en un 96% de los participantes del estudio.
  10. ¿Fueron considerados todos los resultados importantes para el paciente? Si y No. La vía de estimación de riesgo HEART produjo una significativa disminución en la necesidad de estudios cardiacos adicionales, duplicó la tasa de egresos tempranos del Servicio de Emergencias y redujo en medio día la estancia hospitalaria, pero no tuvo el suficiente poder estadístico para detectar diferencias en la incidencia de Eventos Cardiacos Adversos Mayores.
  11. ¿Fue el efecto del tratamiento lo suficientemente grande y preciso para ser clínicamente significativo? No estamos seguros. El estudio tuvo un poder estadístico para detectar una reducción del 15% en la necesidad de estudios cardiacos adicionales a 30 días, con 90% de poder estadístico calculando una pérdida del 10% durante el seguimiento, encontraron una reducción objetiva en estudios cardiacos adicionales a 30 días del 12%.

Resultados:

Lograron enrolar 282 pacientes al estudio, con 141 en cada grupo. La edad media de los pacientes fue de alrededor de 53 años con un 57% de mujeres. La incidencia global de Eventos Cardiacos Adversos Mayores fue de un 6% (15/282).

De los 141 pacientes aleatorizados a la vía de estimación de riesgo HEART, hubo una división cercana al 50% entre aquellos estratificados como de bajo riesgo (47%) versus aquellos estratificados como de alto riesgo (53%).

En forma significativa, hubo algo de poca adherencia a la vía de estimación de riesgo HEART (un 29% de los pacientes de bajo riesgo y un 13% de los de alto riesgo).

Resultado Primario: estudios cardiacos de estratificación en los siguientes 30 días.


Vía de estimación de riesgo HEART 56.7% vs. manejo usual 68.8%, con un NNT=8


Resultados secundarios:

Tasa de egresos tempranos: vía de estimación de riesgo HEART 39,7% vs. Manejo usual 18,4% (la diferencia absoluta de egresos tempranos aumentó un 21,3%, con un NNT de 5).

Promedio de estancia: vía de estimación de riesgo HEART 9,9 horas vs. manejo usual 21,9 horas.

Eventos Cardiacos Adversos Mayores: Cero pacientes identificados como de bajo riesgo por la vía de estimación de riesgo HEART tuvieron un Evento Cardiaco Adverso Mayor.

Comentario de las conclusiones del autor comparadas a las conclusiones de SGEM: diferimos discretamente con los autores. Pensamos que el utilizar la vía de estimación de riesgo HEART en pacientes que se presentan al Servicio de Emergencias con dolor torácico y sospecha de un SCA tiene el potencial de disminuir la necesidad de estudios cardiacos objetivos de estratificación en los siguientes 30 días, aumentar los egresos tempranos y reducir la estancia hospitalaria. Sin embargo, al menos en este estudio, no es claro el hecho de que resulte en cero Eventos Cardiacos Adversos Mayores a 30 días.


Conclusión de SGEM: La vía de estimación de riesgo HEART parece tener el potencial de disminuir las pruebas cardiacas objetivas, de aumentar el alta temprana y de disminuir la estancia hospitalaria en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo que ingresan al servicio de emergencias con sospecha de un SCA.


Resolución del caso: usted le presenta la información al paciente haciéndole saber que su ECG no tiene cambios isquémicos, que es considerado un paciente de bajo riesgo según la vía de estimación de riesgo HEART, y que las troponinas a las 0 y 3 horas estuvieron negativas.

En este punto usted le ofrece darle egreso con seguimiento por consulta externa con su médico de atención primaria vs. estudios cardiacos objetivos de estratificación.

El paciente refiere que la razón por la que acudió al Servicio de Emergencias es por que quería estar seguro de no estar sufriendo un infarto agudo de miocardio y se siente cómodo de ser egresado y tener seguimiento con su médico.

Aplicación clínica: este no es el único estudio evaluando al paciente de bajo riesgo con dolor torácico. Aunque este estudio no tuvo el poder estadístico para detectar el resultado importante para el paciente de una disminución en la tasa de Eventos Cardiacos Adversos Mayores, existen muchos estudios que han utilizado el puntaje de HEART en la evaluación de pacientes con dolor torácico. El resumen de estos estudios muestra que en la población de pacientes de bajo riesgo podemos hacerlo sorprendentemente bien con una incidencia de Eventos Cardiacos Adversos Mayores menor al 2%.

¿Qué le decimos a nuestro paciente?

Le decimos que en este punto del trabajo diagnóstico tiene un puntaje de HEART de bajo riesgo, ECG´s sin cambios isquémicos y una troponina negativa a las 0 y tres horas. Que de cada 100 pacientes en esas mismas condiciones, solo uno tendrá un infarto o preinfarto en los siguientes 30 días. Que si con ese riesgo considera que deba internarse o si mejor se hace una cita con su médico de cabecera en forma ambulatoria.

Otros recursos FOAMed acerca de la vía HEART:

  • REBEL EM: ¿es el momento para empezar a utilizar la vía de estratificación HEART en el Servicio de Emergencias?
  • EM Literature of Note: más egresos con HEART
  • First10EM: artículos del mes (octubre 2015)

Bueno, esto ha sido un episodio más de Global SGEM, revisando una herramienta de decisión clínica más que podemos utilizar de inmediato en nuestro siguiente turno en el Servicio de Emergencias.


Les recordamos ser escépticos de todo lo que aprenden, aún si lo aprenden en La Guía para Escépticos para Medicina de Emergencias.


¡PURA VIDA!

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