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SGEMGlobal: German: #162 – Stayin’ alive: Amiodaron oder Lidocain bei Kammerflimmern

SGEMGlobal: German: #162 – Stayin’ alive: Amiodaron oder Lidocain bei Kammerflimmern

Link zur deutschen Version des Podcasts: #162-German
Link zur englischen Orginalversion des Podcasts: #162

Datum: 1.11.16

Disclaimer: Im englischen Original des SGEM und hier in der deutschen Übersetzung wenden wir größte Sorgfalt an, um korrekte Informationen rund um die Notfallmedizin zu geben. Dieser Podcast ist nur an medizinisches Fachpersonal gerichtet. Allerdings sind wir nicht immun vor Fehlern und übernehmen keine Gewähr für den Inhalt des Podcasts und dessen klinischer Anwendung. Jeder ist für sein Handeln selbst verantwortlich und wir empfehlen, diesen Podcast nicht als einzige Grundlage für die Behandlung von Patienten zu verwenden!

Gast im Orginal: Dr. Rory Spiegel ist Notfallmediziner an der Universität von Maryland und Absolvent des Stony Brook`s Resuscitation Fellowship. Er betreibt einen hervorragenden Notfallmedizin – Blog namens EM Nerd.

Klinischer Fall: Dein lokaler Rettungsdienst fragt Dich, welche antiarrhythmische Medikation, wenn überhaupt, für die Behandlung von therapierefraktärem Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie auf dem Rettungswagen vorgehalten werden soll. Zusätzlich wollen sie wissen, wie man diese Medikamente am Besten in die bestehende Reanimationspraxis integrieren kann.

Hintergrund: Die American Heart Association schätzt, dass es ungefähr 350000 präklinische Herzstillstände pro Jahr in den Vereinigten Staaten gibt. Die Hälfte dieser Kreislaufstillstände sind beobachtet, die andere Hälfte unbeobachtet. Viele präklinische Herzstillstände sind durch Kammerflimmern oder pulslose ventrikulärer Tachykardie verursacht. Defibrillation ist die Therapie der Wahl in diesen Fällen,  aber nicht immer führt die Defibrillation zu einem dauerhaften Wiederkehren des Kreislaufs (Kudenchuk et al 2006).
Beide, Lidocain und Amiodaron, sind Optionen für die Behandlung von Kammerflimmern oder der pulslosen ventrikulären Tachykardie, welche nicht durch Defibrillation behandelt werden können (Link 2015).
Zwei randomisierte kontrollierte Studien zeigten, dass Amiodaron häufiger zu einem Wiederherstellen des Kreislaufs (ROSC) führt, wenn es mit Lidocain oder einem Placebo verglichen wird (Kudenchuk et al 1999 und Dorian et al 2002). Diese frühen Vorteile zeigten dann allerdings keinen Vorteil beim Überleben bis zur Krankenhausentlassung oder beim neurologisch guten Überleben.


Klinische Fragestellung: Verbessert Amiodaron oder Lidocain das Überleben bis zur Krankenhausentlassung mit gutem neurologischen Outcome bei nicht-traumatischen präklinischen Herzkreislauf-Stillständen, die durch therapierefraktäres Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie verursacht worden sind?


Referenz: Kudenchuk et al. Amiodarone, Lidocaine or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. NEJM April 2016

  • Patientengruppe: Erwachsene Patienten mit einem nicht-traumatischen Herzstillstand und einem therapierefraktären Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie nach einem oder mehreren Schocks zu jedem beliebigen Zeitpunkt während der Reanimation.
    • Ausgeschlossen waren: Patienten die schon vorher nicht-verblindet intravenöses Lidocain oder Amiodaron während der Reanimation bekommen hatten oder Patienten mit bekannter Allergie auf Lidocain oder Amiodaron (siehe das Supplement im NEJM für eine komplette Liste der Einschluss- und Ausschlusskriterien)
  • Intervention: Amiodaron oder Lidocain
  • Vergleich: Placebo
  • Outcome:
    • Primär: Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus
    • Sekundär:  Gutes neurologisches Outcome bei Krankenhausentlassung, definiert als eine “3” in der modifizierten Rankin Scale oder weniger (mRS)

Zusammenfassung des Autors: Zusammenfassend kann man sagen, dass weder Lidocain noch Amiodaron eine signifikant höhere Rate der Krankenhausentlassungen oder des neurologisch guten Outcomes zeigt, verglichen mit einem Placebo bei therapierefraktären Kammerflimmern oder bei pulsloser ventrikulärer Tachykardie bei präklinischen Herzstillstand.

Qualitätscheckliste für randomisierte kontrollierte Studien:

  1. Beinhaltete die Studien-Population Patienten aus der Notaufnahme? Nein. Es waren Patienten mit einem präklinischen Herzstillstand.
  2. Waren die Patienten ordentlich randomisiert? Ja.
  3. War die Randomisierung verblindet? Ja.
  4. Wurden die Patienten in den Gruppen analysiert in denen sie randomisiert wurden? Nein. Es war eine Per-Protocol-Analyse, nicht eine Intention-to-treat-Analyse in Bezug auf das primäre Outcome.figura do check list.
  5. Wurden die Patienten konsekutiv in die Studie eingeschlossen? Ja.
  6. Waren die Patienten in beiden Gruppen gleich was die prognostischen Faktoren angeht? Ja.
  7. Waren alle Beteiligten (Patienten, Kliniker, Untersucher) in Bezug auf die Randomisierung verblindet? Ja.
  8. Wurden beide Gruppen gleich behandelt, außer in Bezug auf die Intervention? Ja.
  9. War das Follow-up komplett (mindestens 85%) für beide Gruppen? Ja.
  10. Wurden alle für den Patienten wichtige Outcomes berücksichtigt? Ja.
  11. War der Behandlungserfolg groß und präzise genug, um klinisch signifikant zu sein? Ja und Nein. Er war präzise genug, aber nicht überlegen zu dem Placebo.

Hauptergebnisse: Es gab 37889 Patienten mit einem nicht-traumatischen präklinischen Herzstillstand, von denen 7051 ein therapierefraktäres Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie hatten.


Überleben zur Krankenhausentlassung – kein statistischer Unterschied!


Primäres Outcome: Überleben bis zur Krankenhausentlassung: kein statistischer Unterschied (Amiodaron 24,4%, Lidocain 23,7% und Placebo 21,0%)
Sekundäres Outcome: Gutes neurologisches Überleben bei Entlassung: kein statistischer Unterschied (Amiodaron 18,8%, Lidocain 17,5% und Placebo 16,6%)

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Schlauberger-Ecke:

    1. Statistische vs. klinische Signifikanz: Das primäre Outcome – Überleben bis zur Krankenhausentlassung – zeigte keinen statistischen Unterschied. Die absolute Differenz im Überleben zwischen Amiodaron und Placebo war 3,2% (95% CI, -0,4 – 7,0;p=0,08) und zwischen Lidocain und Placebo waren es 2,6% (95% CI, -1,0 – 6,3, p=0,16). Aber es gibt einen Unterschied zwischen einer statistischen und einer klinischer Signifikanz.
      Die Studie war dafür ausgelegt, um einen Unterschied von 6,3% zu finden. Sie hätten circa 9000 Patienten gebraucht, um einen Unterschied von 3 Prozent zu finden. Dieser Unterschied von 3 Prozent wären in Realität 1800 gerettete Leben in Nord Amerika gewesen.
      Also mag diese Studie unterpowert gewesen sein, allerdings scheinen die Patienten in beiden Gruppen auf die antiarrhythmischen Effekte der Medikamente angesprochen zu haben.
      Die Patienten in der Amiodaron oder der Lidocain Gruppe haben weniger Defibrillationen vor dem ROSC bekommen und überlebten bis zur Krankenhauseinlieferung häufiger (45,7%, 47,0% und 39,7%).
      Diese Effekte zeigten allerdings keinen Benefit bei dem klinisch relevanten Outcome, also dem guten neurologisches Überleben.
    2. Intention-to-Treat-Analyse vs. Per-Protocol-Analyse: Auch wenn die Studie dazu ausgelegt war, um eine Überlegenheit der Behandlung zu finden, wurde kein statistischer Unterschied gefunden.
      Stellen wir uns für einen Moment vor, dass der Trend in der Studie einen wirklichen Vorteil für die Behandlung bedeutet. Was für ein Vorteil? Der primäre Endpunkt der Studie wurde durch eine per-protocol-Analyse definiert. Durch diese wurden 1627 Patienten von der Studie ausgeschlossen. Dieses führte zu einer starken Selektion.
      Das sind nicht die ungefilterten Patienten, die durch den Rettungsdienst gesehen werden. Das sind auch auf jeden Fall nicht die Patienten, die man in der Notaufnahme sieht. Aber auch in dieser stark selektierten Patientengruppe wurde keine großen Vorteile für die Behandlung gefunden.
      In der Intention-to-treat Analyse verschwanden diese kleinen Vorteile komplett. Patienten, die in die Amiodaron-, Lidocain- oder Placebo-Gruppe randomisiert worden sind, hatten eine Rate des Überlebens der Krankenhausentlassung von 19,0%, 18,4% und 17,6%.
      Bei dem gutem neurologischen Outcome waren die Unterschiede 14,4%, 13,5% und 13,8%.
    3. Gutes neurologisches Outcome: Wir denken, dass für die Patienten wirklich wichtig ist, dass sie den Herzstillstand ohne bleibende neurologische Schäden überleben. Das gute neurologische Überleben war das sekundäre Outcome. Es sieht so aus, als ob die Autoren das Ergebnis etwas besser machen wollten, indem sie das gute neurologische Outcome mit einer modified rankin scale von “3” beschreiben (mässige Beeinträchtigung, braucht etwas Hilfe, kann aber ohne Assistenz laufen). Bei vergleichbaren Studien der Neurologie in Bezug auf Thrombolyse wird normalerweise eine mRS von “0-1″ oder “0-2″ verwendet, aber nicht bis zu “3”.
      Es ist nicht unbekannt, dass klinische Studien Ereignisse untersuchen, denen katastrophale neurologische Ergebnisse folgen. Manchmal senken die Autoren dann die Standards, um ein besseres neurologisches Ergebnis zu finden. Wir sahen das bei der Studie von Nichols et al (NEJM 2015), die letztes Jahr veröffentlicht worden ist und kontinuierliche Thoraxkompressionen untersucht hat.
    4. Subgruppen-Analyse: Die Autoren legten viel Wert auf manche der Subgruppen-Analysen. Diese sollten mit einiger Vorsicht angeschaut werden.
      Eine der Subgruppen war, ob der Herzstillstand beobachtet wurde oder nicht. Es gab einen statistischen Unterschied beim Überleben in dieser Subgruppe (Amiodaron 27,7%, Lidocain 27,8% und Placebo 22,7%).
      Wenn man glaubt, dass es von Vorteil ist, wenn ein Herzstillstand beobachtet wird, dann kann man den Schluss ziehen, dass die frühe Anwendung von Amiodaron und Lidocain effektiver ist, als später im Verlauf der Reanimation.
      Es ist ebenfalls wichtig, dass Subgruppen Analysen leicht in die falsche Richtung führen können, wegen eines Typ-1-Fehlers, der häufiger auftritt, wenn mehr Beobachtungen gemacht werden.
    5. Gedankliche Unordnung: Zu guter Letzt kann man argumentieren, obwohl die Medikamente nur einen kleinen Nutzen haben, sollte man sie trotzdem anwenden, wegen der kleinen Chance, einem individuellen Patient zu helfen. Und dieser Gedanke scheint sinnvoll zu sein, wenn man den einzelnen Patienten anschaut.
      Allerdings wird das Ergebnis ineffektiv und schwierig zu durchschauen, wenn man ineffektive Therapien miteinander kombiniert. Ein Herzstillstand ist ein zeitkritischer Zustand und in diesem sollten wir uns auf wenige effektive Maßnahmen beschränken.
      Ein Beharren auf einer Therapie, die keine statistisch signifikante Verbesserung des Überlebens bietet, führt nur zu weiterer Verwirrung in einem sowieso schon chaotischen Umfeld.

Kommentar zu der Zusammenfassung des Autors: Wir stimmen im Großen und Ganzen mit dem Autor überein.


SGEM Fazit: Weder Amiodaron noch Lidocain verbessert das Überleben bei dem therapierefraktären Kammerflimmern oder bei pulsloser ventrikulärer Tachykardie beim nicht-traumatischen Herzstillstand!!!


Auflösung des klinischen Falls: Ich würde meinem lokalen Rettungsdienst sagen, dass die Datenlage nicht zeigt, dass man Amiodaron oder Lidocain auf den Rettungswagen vorhalten sollte, in Bezug auf das therapierefraktäre Kammerflimmern oder die pulslosen ventrikulären Tachykardie. Wenn man aber trotzdem ein Antiarrhythmikum vorhalten will, dann sollte es so sein, dass es nicht zu größeren logistischen Problemen führt.

Klinische Anwendung: Wir denken, die Anwendung hängt von Eurem klinischen Umfeld ab und was für andere Resourcen verfügbar sind. Therapierefraktärer Herzstillstand hat eine schlechte Prognose, wenn ein ROSC nicht erreicht wurde bis der Patient in der Klinik angekommen ist. Wenn ein Patient mit einem therapierefraktärem Kammerflimmern oder einer pulslosen ventrikulären Tachykardie in der Notaufnahme ankommt, dann würden wir nicht sagen, dass es falsch ist, eines dieser Antiarrhythmika zu geben. Aber trotzdem sollten wir, wenn man den großen Zusammenhang anschaut, ineffektive Therapien verlassen und verlässlichere Alternativen suchen. Außerdem wenn man Amiodaron oder Lidocain geben will, sollte das mit einem Protokoll gemacht werden, damit der Leiter der Reanimation nicht noch mehr Entscheidungsprobleme hat.

Das wars, bis zum nächsten Mal bei der deutschen Übersetzung des skeptics guide to emergency medicine!
Euer Ilja


Denkt daran, seid skeptisch bei allem was Ihr lernt, sogar wenn Ihr es im „skeptics guide to emergency medicine” hört!